验收之十八项医疗核心制度

验收之十八项医疗核心制度一、引言医疗核心制度是确保医疗质量与安全的基石，对于保障患者权益、规范医疗行为、提升医疗服务水平具有至关重要的意义。2024版十八项医疗核心制度在原基础上进行了进一步的完善与优化，为医疗行业的高质量发展提供了更为坚实的制度支撑。本文档将对2024版十八项医疗核心制度进行详细阐述，以便更好地理解和执行这些制度。

二、首诊负责制度制度内容1.患者首次就诊时，首诊医师必须详细询问病史、进行全面体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。2.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

制度目的确保患者在就诊初期能得到及时、有效的诊治，避免因推诿、延误导致病情加重。

执行要点1.首诊医师要严格履行职责，不得擅自离开岗位。2.对于疑难、危重症患者，应及时组织多学科会诊，确保得到最佳治疗方案。3.交接班记录要清晰、准确，包括患者病情变化、处理措施及后续注意事项等。

三、三级查房制度制度内容1.医疗机构实行科主任、副主任医师（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。2.科主任、副主任医师查房，每周至少2次，对疑难、危重病例应及时查房讨论，确定诊疗方案。3.主治医师查房每日1次，对所管患者进行系统查房，重点检查诊疗计划执行情况，分析病情变化，提出进一步诊疗措施。4.住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理，书写病程记录，每日至少查房2次。

制度目的通过不同层级医师的查房，实现对患者病情的全面评估、科学决策和规范治疗，提高医疗质量。

执行要点1.各级医师要认真履行查房职责，查房时应携带病历，详细了解患者病情，进行体格检查等。2.查房过程中要充分讨论，提出针对性的诊疗意见，并做好记录。3.科主任要加强对查房制度执行情况的监督检查，确保查房质量。

四、会诊制度制度内容1.医疗机构应建立健全会诊制度，包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2.科内会诊由主治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。3.科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，应邀科室应在24小时内派医师前往会诊。4.全院会诊由科主任或副主任医师以上人员提出，组织相关科室专家进行会诊。5.院外会诊需经医务部门批准，邀请外院专家进行会诊。

制度目的解决疑难、复杂病例的诊疗问题，促进多学科协作，提高医疗水平。

执行要点1.会诊医师要认真负责，全面了解患者病情，提出准确的会诊意见。2.邀请科室要将会诊目的、要求等告知会诊医师，并提供相关资料。3.会诊记录要详细、完整，包括会诊意见、执行情况等。

五、分级护理制度制度内容1.根据患者病情和生活自理能力，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。3.各级护理均有相应的护理要求和措施，包括观察病情、基础护理、专科护理等。

制度目的为患者提供适宜的护理服务，满足不同病情患者的需求，保障护理质量和患者安全。

执行要点1.护士要严格按照分级护理要求，按时巡视患者，密切观察病情变化。2.落实各项护理措施，如特级护理患者需24小时专人护理等。3.根据患者病情变化及时调整护理级别，并做好记录。

六、值班和交接班制度制度内容1.医疗机构应实行24小时值班制度，值班人员应坚守岗位，履行职责。2.值班医师在下班前应将危重症患者的病情和处理事项告知接班医师，并做好书面交班。3.值班期间发生的医疗问题，值班人员应及时处理，并向上级医师报告。4.交接班内容包括患者病情、治疗情况、医嘱执行情况、物品交接等。

制度目的保证医疗工作的连续性，及时处理患者突发情况，确保医疗安全。

执行要点1.值班人员不得擅自离岗、脱岗，保持通讯畅通。2.认真做好交接班工作，做到交接清楚、责任明确。3.对于紧急、重要事项要详细记录，并及时跟进处理结果。

七、疑难病例讨论制度制度内容1.凡遇疑难病例，由科主任或副主任医师以上人员主持，组织有关人员进行讨论。2.讨论内容包括病例的诊断、治疗方案、病情预后等，充分发表意见，制定最佳诊疗方案。3.讨论记录应详细、完整，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论内容及结论等。

制度目的集中集体智慧，解决疑难病例诊疗难题，提高医疗质量。

执行要点1.主管医师要提前准备好病例资料，包括病史、检查结果等。2.讨论过程中要充分发扬民主，鼓励不同意见，共同分析问题。3.按照讨论结果认真执行诊疗方案，并观察治疗效果。

八、急危重患者抢救制度制度内容1.医疗机构应制定急危重患者抢救预案，建立抢救绿色通道。2.遇急危重患者，应立即组织抢救，相关科室和人员要密切配合，不得以任何理由推诿、延误。3.抢救过程中要严格执行各项医疗护理操作规范，及时准确记录病情变化、抢救措施及用药情况等。4.抢救结束后，应及时总结经验教训，完善抢救预案。

制度目的提高急危重患者抢救成功率，降低死亡率。

执行要点1.抢救人员要具备扎实的专业知识和技能，熟悉抢救流程。2.确保抢救设备、药品完好备用，随时处于可用状态。3.及时与患者家属沟通病情及抢救进展情况。

九、术前讨论制度制度内容1.凡大中型手术、疑难复杂手术、新开展手术等，必须进行术前讨论。2.术前讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。3.讨论内容包括手术指征、手术方案、可能出现的风险及防范措施、术后护理等。4.讨论记录应详细，明确手术方案及相关人员职责。

制度目的确保手术安全、有效，降低手术风险。

执行要点1.手术医师要详细介绍患者病情及手术设想。2.各相关人员要充分发表意见，共同制定最佳手术方案。3.按照术前讨论结果做好各项术前准备工作。

十、死亡病例讨论制度制度内容1.患者死亡后，一般应在一周内组织死亡病例讨论。2.讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，全体医师参加。3.讨论内容包括死亡原因、诊断治疗经过、存在问题及经验教训等。4.讨论记录应详细，总结经验教训，提出改进措施。

制度目的分析死亡原因，总结经验教训，提高医疗质量。

执行要点1.主管医师要提供详细的病历资料，包括治疗过程、抢救情况等。2.讨论过程要客观、公正，深入分析问题。3.将改进措施落实到后续医疗工作中。

十一、查对制度制度内容1.临床科室应建立健全各项查对制度，包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对等。2.医嘱查对：每日必须总查对医嘱一次，护士长每周至少参加总查对医嘱二次。3.服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.输血查对：严格执行输血前双人核对制度，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果等。

制度目的防止医疗差错事故发生，确保医疗安全。

执行要点1.医护人员要严格遵守查对制度，认真核对各项信息。2.加强对新入职人员及进修、实习人员的查对制度培训。3.发现疑问及时核实，确保准确无误。

十二、手术安全核查制度制度内容1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.核查内容包括患者基本信息、手术方式、手术部位等，填写手术安全核查表。3.三方确认无误后签字，确保手术安全。

制度目的进一步保障手术患者安全，防止手术错误。

执行要点1.三方人员要认真履行核查职责，严格按照流程进行核查。2.核查过程中发现问题及时沟通解决，不得遗漏重要信息。3.妥善保存手术安全核查表，以备查阅。

十三、危急值报告制度制度内容1.医疗机构应建立危急值报告制度，明确危急值项目及报告流程。2.检验、检查部门发现危急值后，应立即通知临床科室，并做好记录。3.临床科室接到危急值报告后，应及时处理，并在病程记录中详细记录危急值内容、处理措施及结果等。

制度目的及时发现和处理患者的危急情况，保障患者安全。

执行要点1.检验、检查人员要准确识别危急值，及时报告。2.临床科室接到报告后要迅速采取措施，不得延误。3.定期对危急值报告制度执行情况进行总结分析，持续改进。

十四、病历书写与管理制度制度内容1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写包括住院病历、病程记录、手术记录、护理记录等，应严格按照规范要求书写。4.医疗机构应建立病历管理制度，加强病历质量控制，定期对病历进行检查、评估。

制度目的规范病历书写，为医疗、教学、科研提供可靠依据。

执行要点1.医师要认真学习病历书写规范，提高书写质量。2.科室应定期组织病历质量自查，发现问题及时整改。3.严格病历借阅、复印等管理，确保病历安全。

十五、抗菌药物临床应用管理制度制度内容1.医疗机构应建立健全抗菌药物临床应用管理制度，明确抗菌药物分级管理目录、使用原则和流程等。2.抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，严格按照分级管理要求使用。3.临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制使用剂量和疗程。4.医疗机构应定期对抗菌药物临床应用情况进行监测、评估和分析，及时发现问题并采取措施。

制度目的规范抗菌药物使用，减少耐药菌产生，保障患者用药安全。

执行要点1.医师要掌握抗菌药物合理使用知识，严格按照规定用药。2.药师要加强对处方和医嘱的审核，对抗菌药物使用进行指导。3.定期开展抗菌药物专项整治活动，加强监督管理。

十六、临床用血审核制度制度内容1.医疗机构应建立临床用血审核制度，明确审核流程和各级人员职责。2.临床用血申请由经治医师填写用血申请单，上级医师核准签字，报输血科（血库）。3.输血科（血库）接到用血申请后，应严格按照规定进行血型鉴定、交叉配血等，并进行用血审核。4.临床用血审核包括用血指征、输血风险评估等，审核通过后方可发血。

制度目的确保临床用血安全、合理，避免不必要的输血。

执行要点1.医师要严格掌握用血指征，不得滥用血液制品。2.输血科（血库）工作人员要认真做好各项检测和审核工作。3.加强对临床用血的监测和评价，不断改进用血管理。

十七、信息安全管理制度制度内容1.医疗机构应建立信息安全管理制度，保障患者信息、医疗数据等的安全。2.加强信息系统的安全防护，设置访问权限，防止信息泄露、篡改等。3.对涉及患者隐私的信息要严格保密，不得违规使用和传播。4.定期对信息系统进行安全检查和维护，及时处理安全隐患。

制度目的保护患者信息安全，维护医疗机构正常运营秩序。

执行要点1.全体工作人员要增强信息安全意识，遵守信息安全规定。2.严格执行信息系统操作规范，防止人为失误导致信息安全事故。3.加强对信息安全事件的应急处理能力，及时采取措施减少损失。

十八、医疗质量管理与持续改进制度制度内容1.医疗机构应建立健全医疗质量管理体系，明确质量管理组织和职责。2.制定医疗质量考核标准和指标，定期对医疗质量进行检查、评估。3.对发现的医疗质量问题进行分析，制定改进措施，并跟踪改进效果。4.持续改进医疗质量，不断提高医疗服务水平。

制度目的全面提升医疗质量，保障患者获得优质、高效的医疗服务。

执行要点1.质量管理组织要定期开展质量检查和评估工作，确保各项制度落实到位。2.针对质量问题要深入分