教学查房 脓毒症休克

教学查房脓毒症休克查房时间：[具体时间]

查房地点：[科室名称]病房

主持人：[主持人姓名]

主查人：[主查人姓名]

参加人员：实习医生、进修医生、本科室医护人员

一、病例介绍

（一）一般资料患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因"反复发热、咳嗽[X]天，加重伴意识障碍[X]小时"入院。

（二）现病史患者于[发病时间]无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温]，伴有咳嗽，为干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难等不适，未予重视及特殊处理。[病情发展时间]症状逐渐加重，仍有发热，体温波动于[波动范围]，并出现气促，遂至当地医院就诊，行相关检查后诊断为"肺部感染"，予抗感染等治疗（具体药物不详），症状无明显改善。[病情变化时间]患者出现意识障碍，呼之不应，急转我院急诊科，复查血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]；C反应蛋白[具体数值]mg/L；降钙素原[具体数值]ng/ml。血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L。急诊以"脓毒症休克"收入我科。

（三）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（四）个人史、家族史无特殊。

（五）体格检查T[体温值]℃，P[心率值]次/分，R[呼吸频率值]次/分，BP[血压值]mmHg。昏迷状态，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。血生化：肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，白蛋白[具体数值]g/L。凝血功能：PT[具体数值]秒，APTT[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。炎症指标：C反应蛋白[具体数值]mg/L，降钙素原[具体数值]ng/ml。血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L，乳酸[具体数值]mmol/L。2.影像学检查胸部CT：双肺多发斑片状模糊影，考虑肺部感染。

二、教学查房过程

（一）病例汇报实习医生[姓名]：简要介绍了病例的基本情况，包括患者的一般资料、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果。

（二）问题引导主查人：请大家思考一下，该患者诊断脓毒症休克的依据是什么？实习医生[姓名]：患者有肺部感染的临床表现，发热、咳嗽，胸部CT提示双肺多发斑片状模糊影，同时出现了意识障碍，结合血常规、炎症指标明显升高，以及血气分析提示存在组织灌注不足和乳酸升高，所以考虑诊断脓毒症休克。主查人：回答正确。那么脓毒症休克的病理生理机制是什么？进修医生[姓名]：脓毒症休克是由感染引起的全身炎症反应综合征导致的循环功能障碍和组织灌注不足。病原体及其毒素等激活机体的免疫细胞，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等，这些炎症介质进一步引起全身血管扩张、通透性增加，导致有效循环血量减少、组织灌注不足，进而出现低血压、器官功能障碍等表现。主查人：非常好。那对于脓毒症休克的治疗原则是什么？本科室医生[姓名]：脓毒症休克的治疗原则包括早期液体复苏、抗感染治疗、血管活性药物的应用、控制血糖、糖皮质激素的使用以及支持治疗等。早期液体复苏是关键，目标是在6小时内达到中心静脉压812cmH₂O，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），中心静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。主查人：回答准确。那在液体复苏过程中，我们如何选择液体呢？实习医生[姓名]：可以选择晶体液和胶体液。晶体液常用的有生理盐水、乳酸林格液等，胶体液如羟乙基淀粉、白蛋白等。一般先快速输注晶体液，根据患者的反应再决定是否需要补充胶体液。主查人：对。那在应用血管活性药物时，需要注意什么？本科室医生[姓名]：应用血管活性药物时要密切监测血压、心率、尿量等指标，根据血压调整药物剂量。常用的血管活性药物有去甲肾上腺素、多巴胺等。去甲肾上腺素主要用于提升血压，多巴胺小剂量时可扩张肾血管增加尿量，大剂量时主要是收缩血管提升血压。同时要注意药物的不良反应，如去甲肾上腺素可能导致局部组织缺血坏死等。

（三）病情分析与讨论主查人：目前患者处于脓毒症休克早期，我们已经给予了积极的液体复苏，患者的血压仍未达标，接下来应该如何调整治疗？本科室医生[姓名]：可以考虑加用血管活性药物，如去甲肾上腺素，从低剂量开始泵入，根据血压情况逐渐调整剂量。同时要继续积极抗感染治疗，根据痰培养及血培养结果调整抗生素。主查人：好。那在抗感染治疗方面，除了根据培养结果调整抗生素，还需要注意什么？进修医生[姓名]：要尽早开始经验性抗感染治疗，覆盖可能的病原体。在等待培养结果的过程中，根据患者的临床表现、感染部位等选择合适的抗生素联合应用。同时要注意抗生素的剂量、疗程，避免滥用抗生素导致耐药菌产生。主查人：正确。患者目前存在呼吸功能障碍，血气分析提示低氧血症，我们该如何处理？实习医生[姓名]：给予吸氧，可采用面罩吸氧或机械通气。根据患者的情况调整吸氧浓度和呼吸参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比等，维持患者的氧合和通气功能。主查人：对。那在机械通气过程中，需要注意预防哪些并发症？本科室医生[姓名]：要注意预防呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等并发症。加强气道管理，定期吸痰，保持气道通畅；严格遵守无菌操作原则，预防感染；合理设置呼吸机参数，避免过高的气道压力等。

（四）体格检查与病情观察主查人：现在我们一起去查看一下患者，大家注意观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况等。（医护人员来到患者床旁）主查人：患者目前仍处于昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，这提示什么？实习医生[姓名]：提示患者的神经系统功能仍未恢复，可能存在脑水肿等并发症。主查人：对。大家看患者的皮肤黏膜发绀，这与脓毒症休克有什么关系？本科室医生[姓名]：这是由于组织灌注不足，导致氧输送减少，引起外周组织缺氧，出现皮肤黏膜发绀。主查人：那我们如何观察患者的组织灌注情况？进修医生[姓名]：除了观察皮肤黏膜情况，还可以通过监测尿量、中心静脉压、乳酸等指标来评估。尿量是反映肾灌注的重要指标，中心静脉压反映右心功能和血容量，乳酸升高提示组织无氧代谢增加，存在组织灌注不足。主查人：很好。大家再检查一下患者的肢体活动情况。（检查后）主查人：患者四肢肌力正常，肌张力正常，这对于判断病情有什么意义？实习医生[姓名]：说明患者目前没有明显的神经系统损伤导致的肢体运动障碍，病情可能尚未累及到神经肌肉系统，但仍需要密切观察。

（五）治疗方案调整主查人：根据目前患者的情况，我们调整一下治疗方案。继续给予液体复苏，增加去甲肾上腺素剂量至[具体剂量]μg/min，密切监测血压变化。加强气道管理，每[具体时间间隔]吸痰一次，保持气道通畅。复查血气分析，根据结果调整呼吸参数。同时继续完善相关检查，如血培养、痰培养、降钙素原等，根据培养结果调整抗生素。本科室医生[姓名]：记录并执行调整后的治疗方案。

（六）预后评估主查人：请大家讨论一下该患者的预后情况。实习医生[姓名]：患者目前病情较重，存在脓毒症休克、呼吸功能障碍等多器官功能损害，预后可能较差。但如果我们能积极有效的治疗，控制感染，纠正休克，改善器官功能，患者仍有恢复的可能。本科室医生[姓名]：对，患者的预后还与基础疾病、感染的病原体、治疗是否及时有效等多种因素有关。我们要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，尽可能提高患者的生存率和生活质量。进修医生[姓名]：同意。同时要关注患者的心理状态，患者康复后可能会存在一些心理问题，需要给予适当的心理支持和康复指导。

三、总结主查人：本次教学查房通过对脓毒症休克病例的分析，让大家进一步熟悉了脓毒症休克的诊断、病理生理机制、治疗原则及病情观察