住院病历质量考核标准

住院病历质量考核标准一、总则1.目的为提高住院病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，特制定本考核标准。2.适用范围本标准适用于医院各临床科室住院病历的质量考核。3.考核原则遵循客观、公正、全面、动态的原则，定期对住院病历质量进行检查与评价。

二、考核内容与标准

（一）住院病历首页1.一般项目填写完整准确：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、出院情况等信息应填写完整、准确，无漏项、错项。（每项1分，共10分）诊断信息规范：疾病诊断应按照国际疾病分类（ICD10）标准填写，主要诊断选择正确，与病历内容相符；其他诊断填写完整、准确，排序合理。（每项1分，共10分）2.手术及操作信息记录齐全：手术及操作名称、日期、术者等信息记录准确、完整，与病程记录及医嘱一致。（每项1分，共5分）手术切口分类正确：按照手术切口清洁程度分类标准进行准确分类。（5分）

（二）病程记录1.首次病程记录书写及时规范：患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，字迹清晰，语言通顺，逻辑严谨。（10分）病例特点准确概括：能准确提炼患者的症状、体征、辅助检查结果等关键信息。（5分）拟诊讨论全面合理：对诊断依据、鉴别诊断进行详细分析，诊疗计划合理可行。（10分）2.日常病程记录书写频率符合要求：一般患者至少3天记录一次；病情变化随时记录；手术患者术后连续记录3天，特殊情况另行记录。（5分）内容完整准确：记录病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见等，体现诊疗思路和病情转归。（每次记录5分，根据实际记录次数计分）上级医师查房记录规范：记录上级医师查房时间、姓名、专业技术职务，对病情分析准确，指导意见具体可行，并签字确认。（每次查房记录10分）3.病程记录中的病情分析与处理病情分析深入：对病情变化进行详细分析，判断准确，能及时调整诊疗方案。（每次病情分析5分）处理措施得当：针对病情采取的治疗、检查、护理等措施合理有效，记录清晰。（每次处理措施5分）

（三）医嘱单1.医嘱开具规范医嘱内容完整准确：包括日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、频次等，无遗漏、错误。（每项1分，共10分）医嘱下达及时：根据病情及时开具医嘱，紧急医嘱立即执行并有记录。（5分）2.医嘱调整与停止调整理由充分：医嘱调整有合理依据，与病程记录相符，体现病情变化和治疗需要。（每次调整5分）停止医嘱适时：病情好转或治愈后及时停止不必要的医嘱。（5分）3.医嘱执行情况执行记录完整：护士对医嘱的执行时间、执行者签名等记录准确、及时，与医嘱一致。（每项1分，共10分）

（四）辅助检查报告1.检查申请单填写规范：患者基本信息、检查项目、申请理由等填写完整、准确，与病历内容相符。（每项1分，共5分）申请时机恰当：根据病情需要合理申请检查，无重复、不必要检查。（5分）2.检查报告粘贴与整理报告粘贴整齐：按时间顺序整齐粘贴在病历相应位置，便于查阅。（5分）报告完整性审核：检查报告齐全，无缺失，各项检查结果有分析、有结论。（5分）

（五）护理记录1.入院护理评估内容全面：包括患者基本情况、生命体征、意识状态、皮肤情况、饮食、睡眠、排泄等方面评估，记录准确。（每项1分，共10分）评估及时：患者入院后24小时内完成。（5分）2.病情观察记录记录频次符合要求：根据病情轻重确定记录频次，特级护理患者严密观察病情变化，随时记录；一级护理患者至少每小时记录一次；二级护理患者至少每2小时记录一次；三级护理患者至少每3小时记录一次。（5分）内容准确详细：记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等，重点突出，动态反映病情发展。（每次记录5分，根据实际记录次数计分）3.护理措施与健康教育护理措施落实：根据医嘱和病情实施相应护理措施，记录及时、准确。（每项护理措施1分，共10分）健康教育有效：对患者及家属进行有针对性的健康教育，记录教育内容、方式及效果。（每次教育记录5分）

（六）手术相关记录1.手术同意书签署规范：患者或其法定代理人签字同意手术，签字时间准确，医师向患者或家属充分说明手术风险、并发症及替代治疗方案等，并记录在案。（10分）2.手术记录书写及时完整：术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理情况等，描述准确、详细。（15分）关键步骤记录清晰：对手术关键步骤、重要解剖结构处理、术中意外及处理等记录清晰。（5分）3.术后首次病程记录记录内容全面：术后即时完成，包括手术情况总结、术后处理措施及注意事项等，与手术记录相呼应。（10分）

（七）出院记录1.内容完整规范一般项目齐全：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等，填写准确。（每项1分，共10分）诊疗经过概括准确：简要总结住院期间的诊疗过程，重点突出治疗效果。（5分）出院医嘱明确具体：包括出院后注意事项、康复建议、带药名称及用法等，具有可操作性。（5分）2.出院小结书写简洁明了：突出重点，语言简洁，能让患者及家属清楚了解病情及出院后注意事项。（5分）

三、考核方法1.定期检查医院定期组织病历质量检查小组，对归档病历进行随机抽取检查，每月至少检查[X]份病历。2.专项检查针对重点科室、重点疾病或特定时间段的病历进行专项检查，深入分析病历质量存在的问题。3.科室自查各临床科室应建立病历质量自查制度，定期对本科室出院病历进行自查，及时发现并整改存在的问题。

四、考核评分1.评分标准采用百分制评分，各项考核内容根据标准设定具体分值，总分100分。2.评分等级优秀：得分≥90分，病历书写规范、完整，诊疗过程清晰，质量高。良好：得分8089分，病历基本符合要求，存在少量可改进之处。合格：得分6079分，病历存在一些明显缺陷，但不影响医疗安全和诊疗信息完整性。不合格：得分＜60分，病历存在严重质量问题，如关键信息缺失、诊疗记录混乱、违反医疗规范等。

五、结果反馈与整改1.结果反馈每次病历质量考核结束后，及时向各临床科室反馈考核结果，指出存在的问题及不足之处。2.整改要求科室整改：各科室针对反馈的问题，组织科室人员进行分析讨论，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。持续改进：科室应建立病历质量持续改进机制，定期对整改效果进行评估，不断提高病历质量。3.跟踪复查对整改后的病历进行跟踪复查，确保问题得到有效解决，病历质量得到提升。

六、奖惩措施1.奖励对病历质量考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、评优评先等方面，优先考虑病历质量优秀的人员。2.惩罚对病