血液检验 14.第六节 非恶性白细-2017钟玉霞 学习资料

第三章白细胞疾病检验

第六节非恶性白细胞疾病检验南方医科大学第二临床学院临床血液学检验教研室钟玉霞临床血液学检验主要内容中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症类白血病反应传染性单核细胞增多症嗜血细胞综合征特发性嗜酸粒细胞增多综合征类脂质沉积病脾功能亢进临床血液学检验一、中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症

（leukopenia＆agranulocytosis）白细胞减少症是由各种原因引起的外周血白细胞持续低于4.0×109/L的一组综合征。

中性粒细胞减少症neutropenia粒细胞减少症中性粒细胞绝对数<2.0×109/LGranulocytopenia(10-14岁儿童）<1.8×109/L

（<10岁儿童）<1.5×109/L

粒细胞缺乏症agranulocytosis<0.5×109/L临床血液学检验中性粒细胞的分化发育及体内分布分化发育及分布：

干细胞池—造血干祖细胞生长成熟池—分裂池、成熟池、储备池

功能池—循环池、边缘池临床血液学检验（一）粒细胞减少的病因与发病机制

获得性因素病因造血干细胞内在缺陷（先天性遗传缺陷）临床血液学检验（一）病因与发病机制发病机制：

（1）粒细胞的生成减少：药物、放射线或化学物质；免疫介导骨髓损伤；异常细胞浸润骨髓；成熟障碍：叶酸或维生素B12缺乏致细胞核的DNA复制受影响，粒细胞成熟障碍；（2）粒细胞破坏或消耗过多

脾功能亢进、抗感染中消耗的等；（3）分布异常血管内中性粒细胞约1/2进入边缘池，即紧贴于毛细血管和小静脉内皮细胞；不随血液流动血管外粒细胞需求增加，消耗加速（4）释放障碍

惰性白细胞综合症（极少见）临床血液学检验（二）临床特征

轻度：1.0-1.95×109/L

中度：0.5-0.95×109/L

重度：＜0.5×109/L(粒细胞缺乏症）临床：与一般白细胞减少表现完全不同，几乎均发生严重感染。继发感染时起病急骤、突然畏寒、高热、周身不适。最常见发生感染部位：肺、泌尿系、口咽部和皮肤，粘膜可有坏死性溃疡。临床血液学检验（三）实验室检查血象：白细胞计数最主要依据，判断严重程度

＜2.0×109/L骨髓象:确定诊断和明确病因粒系不同程度减低伴成熟障碍，可伴退行性改变，淋系相对增多。

临床血液学检验白细胞减少症血象：粒细胞显著减少，视野中仅见淋巴细胞和血小板临床血液学检验白细胞减少症骨髓象：有核细胞增生活跃，成熟粒细胞难见临床血液学检验（三）实验室检查其他检验：（1)粒细胞储备池检验（2）粒细胞边缘池检验（3）粒细胞破坏增多检验：溶菌酶浓度检测（4）中性粒细胞特异性抗体测定

免疫荧光粒细胞抗体——流式细胞仪（5）骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性测定（6）DF32P标记中性粒细胞动力学测定：病因病机分析临床血液学检验（四）诊断标准外周血检查：白细胞减少症：WBC绝对值＜4×109/L儿童（≥10岁）＜4.5×109/L

（＜10岁）＜5.0×109/L中性粒细胞减少症：WBC绝对值＜4×109/L儿童（≥10岁）＜4.5×109/L

（＜10岁）＜5.0×109/L细胞缺乏症：白细胞＜0.5×109/L

临床血液学检验骨髓检查：粒细胞增生分化程度，除外其他血液系统疾病。

二、类白血病反应

Leukemoidreaction

是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。主要临床特征：

①外周血白细胞总数显著增高，出现幼稚细胞；

②有明显的致病原因

③随原发病治愈可自然恢复

④预后良好临床血液学检验临床特征与分类

①血象类似白血病表现，白细胞数显著增多，或有一定数

量的原始和幼稚细胞出现。

②有明显诱因③在原发疾病好转或解除后，类白反应也迅速自然恢复④本病预后良好。临床血液学检验临床特征与分类按照病程分类：急性、慢性按照外周血细胞计数：白细胞增多性白细胞不增多性按照细胞形态分型：

1.中性粒细胞型

2.淋巴细胞型

3.单核细胞型

4.嗜酸粒细胞型

5.红白细胞病型

6.浆细胞型临床血液学检验

按细胞类型可分为：

1.中性粒细胞型

最常见，多见于：各种感染、晚期肿瘤、农药中毒、大面积烧伤，以化脓性细菌感染最为常见，尤其多见于儿童。2.淋巴细胞型

常见于某些病毒感染，如传单、百日咳，粟粒性肺结核等。3.单核细胞型

见于亚急性心内膜炎、斑疹伤寒、细菌性痢疾等4.嗜酸粒细胞型

见于寄生虫、哮喘、HD、过敏性疾病等。5.红白细胞型

出现幼稚粒细胞如：溶血性贫血、Banti综合征除脾后、Jaksch贫血、骨髓肿瘤等6.浆细胞型

浆细胞>2%，少见临床血液学检验（三）、实验室检查1.血象

＞50×109/L，一般在120×109/L以下。可分多种细胞类型有中毒颗粒、红细胞、血红蛋白、血小板无明显异常临床血液学检验（三）、实验室检查

2.骨髓象

变化不大

3.细胞化学染色和其他检验

NAP

活性和积分明显增高

病理检查

ph1染色体等临床血液学检验常见

类白血病反应的类型

白细胞计数

细胞形态粒细胞型>30×109/L核左移中毒性颗粒和空泡淋巴细胞型

>50×109/L20-30×109/L淋巴细胞>40%可见幼淋或异型淋巴

单核细胞型30-50×109/L单核细胞>30%偶见幼单嗜酸细胞型>20×109/L嗜酸细胞>20-90%无异常临床血液学检验临床血液学检验类白慢粒明确病因有无临床表现原发病症状白血病症状血象：白细胞计数中度增高，<100×109/L课高达100-300×109/L白细胞形态中毒颗粒，空泡细胞畸形，偶见Auer小体嗜酸、碱粒细胞比例不增多常增多红细胞无明显变化进行性减少血小板正常或增加早期增高，后期减少NAP显著增加显著减少骨髓像白系增加，核左移大量原幼细胞Ph1染色体无90%以上阳性病理检查无浸润有器官、组织浸润治疗效果解除原发病后效果好疗效差LR嗜酸性粒细胞型血象：嗜酸性分叶核粒细胞显著增多临床血液学检验中性粒细胞型血涂片：中性粒细胞增多伴明显的中毒现象，可见中毒颗粒、空泡、核固缩、核碎裂等核变性现象。临床血液学检验淋巴细胞型血涂片：淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主，形态正常。临床血液学检验红白细胞型血涂片：中性中幼粒细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞增多。此例为骨髓纤维化临床血液学检验中性粒细胞型LR骨髓象：早幼粒细胞、中性中幼粒细胞增多为主，晚幼粒细胞和成熟粒细胞胞浆中有较多中毒性颗粒临床血液学检验中性粒细胞型LR骨髓象：粒系细胞增多，以成熟粒细胞为主，胞浆中有较多中毒颗粒和空泡。淋巴细胞比例增高并可见异型淋巴细胞（↑），患者除化脓性细菌感染外尚有病毒感染。临床血液学检验中性粒细胞型LR血液NAP染色，NAP活性显著增高，中性粒细胞胞浆中充满灰黑色沉淀（++++）临床血液学检验慢粒NAP阴性对照CML慢性期血液碱性磷酸酶染色：中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性缺乏，即NAP阴性。临床血液学检验诊断标准1、有明确的原发病，并能排除白血病2、实验室检查①红细胞、血红蛋白、血小板基本正常②白细胞数≥50×109/L，外周血可见数量不一的幼稚细胞

③中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高3、原发病缓解后，上述异常随之好转恢复正常临床血液学检验传染性单核细胞增多症

（infectiousmononucleosisIM）

是由EB病毒所引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。好发于青少年，以15～30岁为多，6岁以下不显性感染。男:女=3:2南方多发临床血液学检验（一）病因与发病机制EB病毒感染

EBV抗体、嗜异性抗体、自身抗体自限性疾病

CD8CDTH细胞形成异常淋巴细胞

NH细胞

B细胞

临床血液学检验（二）、临床特征

不规则发热、乏力及伴头痛，剧烈咽痛及咳嗽。

主要体征：

发热、淋巴结肿大、咽炎不规则热体温单不规则热临床血液学检验（三）实验室检查1.血象

白细胞增高，10-30×109/L。早期中性分叶核增多，以后淋巴细胞增多，占60%-97%，伴异型淋巴细胞增多。于发病第4-5天开始出现，第7-10天高峰，可持续数周至数月红细胞正常血红蛋白正常血小板正常临床血液学检验异型淋巴细胞

Downey分为三型

Ⅰ型（泡沫型或浆细胞型）最常见

Ⅱ型（不规则型或单核细胞型）

Ⅲ型（幼稚型或幼稚淋巴细胞样型）

少数组织细胞样

异型淋巴细胞：多数T细胞83～96%

少数B细胞4～17%临床血液学检验I型泡沫或浆细胞型胞体中等大小核偏位，椭圆肾型或分叶型核染色质粗网状或成堆排列浆质少，呈深蓝色，有空泡IM血象：DowneyⅠ型异型淋巴细胞，核偏位，染色质较粗糙，胞浆深灰蓝色，含有空泡临床血液学检验Ⅰ型泡沫或浆细胞型临床血液学检验II型不规则或单核细胞样型胞体较大染色质较致密胞浆明显增多，且不规整如单核细胞，色淡兰，少数有嗜天青颗粒

II型不规则或单核细胞型IM血象：两个DowneyⅡ型异型淋巴细胞，胞体较大，外形不规则，胞浆量多，呈浅蓝色，靠近胞膜边缘处较深染，无空泡临床血液学检验

Ⅲ幼稚或幼淋巴型

少见，大致与Ⅰ型相似。可有核仁

Ⅲ幼稚或幼淋巴型临床血液学检验IM血象：两个异型淋巴细胞，其中一个为DowneyⅢ型，胞体较大，胞核和胞体均为圆形、核染色质较细致、核仁明显、胞浆呈蓝色临床血液学检验IM骨髓象：可见异型淋巴细胞（↑），浆细胞（↑），其他细胞未见异常临床血液学检验传染性单核细胞症患者的淋巴母细胞株的电镜图EB病毒粒子（三）、实验室检查2.骨髓象

无特异性改变，可见异淋，

不如血象改变明显。临床血液学检验（三）、实验室检查3.血清学检查：（1）嗜异性凝集素实验起病第1-2周出现，第2-3周滴度最高，可保持在体内3-6个月。

正常人为1：100，病人等于或高于1：224。（2）鉴别吸收试验（3）单点试验：诊断本病最常用的快速筛选试验（4）EBV抗体测定：IgM（5）EB病毒分离临床血液学检验（三）、实验室检查4.其他检验（1）肝功能检验（2）脑脊液检验:糖正常、蛋白、细胞数轻度增高。（3）尿液检验（4）DNA杂交或单抗诊断技术

本病需与急淋、传淋相鉴别临床血液学检验诊断标准1.急性起病，发热、咽峡炎、淋巴结肿大2.外周血淋巴细胞增高，且异型淋巴细胞＞10％3.嗜异性凝集试验阳性4.抗EB抗体检查阳性5.除外其他病毒或药源性因素临床血液学检验噬血细胞综合征(hemophagocyticsyhdrome,HPS,HS）临床血液学检验概述

噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocyticlymphohistocytosis，HLH)是一种多种潜在病变引起淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，产生细胞因子风暴所导致的一种危及生命的过度炎症反应状态。临床特征：主要为发热、肝脾肿大、全血细胞减少。

噬血细胞:巨噬细胞异常吞噬红细胞，白细胞，血小板及其前体细胞。原发性继发性临床血液学检验原发性噬血细胞综合征

（primaryHLH,pHLH)多发生于婴幼儿童年发病率0.12/10万未经治疗中位生存时间<2months多数由感染触发FHLH常染色体隐性遗传，可有家族史临床血液学检验

可发生于任何年龄目前无确切的发病率及发病年龄报道危险因素有：感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制剂应用、器官移植等确切的发病机制尚不明确继发性噬血细胞综合征（seondaryHLH,sHLH）临床血液学检验HLH病理学组织中出现多少不等的噬血细胞噬血细胞特点：胞体大，不规则，核染色质呈粗网状，胞浆中吞噬数量不等的红细胞，亦可吞噬血小板和白细胞临床血液学检验骨髓中异型淋巴细胞与噬血细胞临床血液学检验骨髓中噬血细胞MichalS临床血液学检验HLH临床表现临床表现多样，缺乏特异性临床表现轻重程度与免疫细胞活化程度及细胞因子水平有关临床血液学检验HLH-2004诊断标准满足以下2条之一者即可建立HLH诊断:1.分子生物学诊断符合HLH2.满足以下8条中的5条诊断标准原始诊断标准(所有患者均需要评估)①发热(持续时>7d,最高体温≥38.5)②脾大（肋下≥3cm）③血细胞减少：影响2或3系外周血细胞(血红蛋白<90g/L(新生儿:血红蛋白<l00g/L)血小板<100x109/L，中性粒细胞<1.0x109/L)④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症⑤骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而无恶变证据

新增诊断标准⑥NK细胞活性减低或缺乏(根据当地实验室指标)⑦铁蛋白≥500μg/L⑧可溶性CD25(sIL-2r)≥2400U/mL

备注：以上8条标准必须符合其中5条才能诊断HPS，但对于分子诊断符合HLH的患者可不必满足以上5条标准。临床血液学检验特发性嗜酸性粒细胞增多综合征临床血液学检验特发性嗜酸性粒细胞增多综合征概念：外周血、骨髓和外周组织中嗜酸性粒细胞持续增高的多系统损害疾病。临床表现：发热、皮疹、乏力、咳嗽、气短、肌肉酸痛或腹泻等。查体：可见皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、肺内啰音、腹部压痛或神经系统受累的症状和体征。外周血嗜酸性粒细胞>1.5×109/L分型：反应性继发性克隆性特发性临床血液学检验嗜酸性粒细胞

嗜酸性粒细胞是白细胞的一种。有具有独立的前体细胞，在嗜酸粒细胞因子（受抗原刺激的淋巴细胞）刺激下分化成熟。

【参考值】：嗜酸性粒细胞占白细胞总数的0.5%-5%；其绝对值为0-0.7×10*9/L。主要功能：限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发性过敏反应的作用——抑制或破坏生物活性物质的合成释放。参与对蠕虫的免疫反应——生成过氧化物及酶类。

【参考值】：嗜酸性粒细胞占白细胞总数的0.5%-3%；其绝对值为0-0.7×10^9/L。

临床血液学检验嗜酸性粒细胞增多病因分类1.反应性嗜酸性粒细胞增多症过敏性疾病、某些感染、皮肤病。2.继发性嗜酸性粒细胞增多症

结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病、免疫缺陷病、间质性肾病3.克隆性高嗜酸性粒细胞综合征慢性嗜酸性粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病临床血液学检验特发性嗜酸性粒细胞增多综合征实验室检查：血象：嗜酸性粒细胞绝对值>1.5×109／L，可伴形态异常骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，嗜酸性粒细胞增多，以晚幼粒以下阶段多见。诊断标准：不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月>1.5×109／L，伴有器官损伤及功能紊乱；骨髓中嗜酸性粒细胞比例增高，有各阶段幼嗜酸性粒细胞，原粒细胞<20%;嗜酸性粒细胞常有形态异常，如空泡、嗜酸颗粒分布不均、伴嗜碱颗粒、可分叶过多；有脏器受累临床表现；排除寄生虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。临床血液学检验

六、类脂质沉积病

Lipoidstoragedisease是一组较为罕见的类脂质代谢异常的遗传代谢性疾病。是由溶酶体中参与类脂质代谢过程的某些酶不同程度的缺乏所致。患者多为儿童。常见的疾病：戈谢病（Gaucherdisease）尼曼—匹克病(Niemann-Pickdisease,NPD）

临床血液学检验戈谢病

（Gaucherdisease）又称葡萄糖脑苷脂病，本病属常染色体隐性遗传为β-葡萄糖苷脂酶活力显著降低，导致葡萄糖苷脂在单核-巨噬细胞内大量蓄积所致。临床血液学检验临床表现：Ⅰ型（慢性型）：最常见，隐匿起病，病程缓慢，以贫血和脾大为早期症状，可见肝大、脾大、皮肤呈棕黄色斑，并可有骨与关节疼痛，双眼球结膜可出现对称性棕黄色楔形斑块，先于鼻侧，后见于颞侧。Ⅱ（急性型）：出生后数月至1岁内起病，病情进展迅速，贫血和肝脾肿大，主要有神经系统症状，如意识丧失、角弓反张、四肢肌张力增强，牙关紧闭、吞咽困难。Ⅲ（亚急性型）：起病缓慢，进行性肝脾肿大伴轻至中度贫血，多在10岁左右出现癫痫样发作，脑电图广泛异常，病情继续进展，见四肢僵直，语言障碍。戈谢病

（Gaucherdisease）临床血液学检验尼曼-匹克病（Niemann-Pickdisease）

又称鞘磷脂病，属常染色体隐性遗传性疾病本病是由于组织中鞘磷脂酶显著缺少致使单核-吞噬细胞系统和其他组织的细胞中鞘磷脂和胆固醇积聚。临床血液学检验临床表现：A型（急性神经型）：最常见，起病多在1岁以内，患儿消瘦、厌食呕吐、肝脾肿大，皮肤干燥呈蜡黄色、智力低下、肌无力或痉挛，可有耳聋和失明，眼底黄斑区常可见一樱桃红小点，X线肺部检查常显示网点状阴影，病情进展迅速，多于4岁前死亡；B型（慢性非神经型）：有A型内脏症状而无神经系统表现；C型（慢性神经型）：起病稍晚，症状较A型轻。D型E型在我国少见。临床血液学检验尼曼-匹克病（Niemann-Pickdisease）临床特征戈谢病尼曼－匹克病遗传方式常染色体隐性常染色体隐性发病机制β-葡萄糖苷脂酶活力显著降低致葡萄糖苷脂蓄积组织中显著缺少鞘磷脂酶致鞘磷脂积聚

发病年龄儿童或青年1岁以内临床表现脾肝大、贫血、骨损害、WBC↓、血小板↓发育迟缓、智力低下、肝脾肿大、肌无力、耳聋、失明实验室检查血象：

轻、中度贫血，白细胞、血小板减少，可有网织红细胞增多。骨髓象：诊断的主要依据

戈谢细胞

尼曼-匹克细胞临床血液学检验戈谢病骨髓象：两个戈谢细胞胞体巨大，胞浆量丰富淡蓝色，含有大量紫蓝色平行波纹状纤维样物质。胞核较小，偏向一侧。戈谢病骨髓片：片中的几个细胞均为戈谢细胞戈谢病脾印片：四个戈谢细胞，胞浆中有大量紫蓝色平行排列的波纹状纤维样物质戈谢病骨髓PSA染色：戈谢细胞糖原染色（PAS反应）呈强阳性尼曼－匹克病血象：单核细胞浆中出现空泡临床血液学检验尼曼－匹克病骨髓象：一个较大的尼曼－匹克细胞，胞浆中有大量大小均匀一致似蜂巢状的空泡，胞浆呈明显的泡沫状状的空泡，胞核较小，核形不规则，与巨核细胞（↑）形态易于鉴别尼曼－匹克病骨髓象：尼曼－匹克细胞（↑）胞体巨大，胞浆量丰富，含大量似蜂巢片中可见3个不同形状的泡沫细胞，左上为尼曼－匹克细胞，右上两个大细胞为海蓝细胞，但胞浆空泡凸出，泡与泡之间网格清楚，且发蓝。下边的均为尼曼－匹克细胞，但胞浆内含有吞噬物，其泡沫格仍暗淡，平扁，不似海蓝细胞向外凸。Gaucher细胞Nienann-Pick细胞临床血液学检验尼曼-匹克细胞

戈谢细胞胞体大，20-90um大，20-80um胞核常为1个，染色质较疏松可为多个，染色质较浓密胞浆丰富，瑞氏染色呈空泡，含神经鞘磷酯丰富，瑞氏染色呈紫蓝，洋葱或蜂窝结构，含葡萄糖脑苷脂吞噬不明显有吞噬PAS泡壁弱阳性，中心为阴性强阳性ACP阴性强阳性诊断标准

戈谢病贫血伴有肝脾肿大骨髓涂片或肝、脾或淋巴结活检中找到较多戈谢细胞★β-葡萄糖脑苷酶的活性

↓↓

尼曼－匹克病肝大、脾大，伴有贫血骨髓、肝、脾和淋巴结组织中有成堆的泡沫细胞★鞘磷脂酶的活性↓↓临床血液学检验七、脾功能亢进

hyperspleenism

脾功能亢进（hyperspleenism）是指各种不同疾