（高清版）DB5104∕T 9-2018 攀枝花市医养机构老年人突发危重症识别处置转诊指南

DB5104DB5104/T9—2018攀枝花市医养机构老年人突发危重症识别处置转诊指南2018-12-01发布2019-01-01实施攀枝花市质量技术监督局发布IDB5104/T9—2018前言 12术语和定义 1 3 5 7 8 DB5104/T9—2018本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提出。本标准由攀枝花市卫计委归口。本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。本标准主要起草人：陈力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。本标准为首次发布。DB5104/T9—20181攀枝花市医养机构老年人突发危重症识别处置转诊指南本标准规定了医养机构老年人危重症术语和定义、晕厥、昏迷、抽搐、呼吸苦难、心悸、急性头痛、急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血、血尿、呕吐、腹泻、少尿与无尿、急性尿潴留和急性脑血管病的病因分类、识别、处置及转诊要求。本标准适用于攀枝花市医养机构老年人突发危重症的识别、处置和转诊工作。2术语和定义2.1晕厥一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失。注：晕厥又称昏厥，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒，少数可持续2.2人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。2.3抽搐骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。注：急诊约有1%患者是以抽搐为主诉或伴随症状就诊。其中80%为痫性抽搐发作，高热抽搐占8%-10%，低钙抽搐2.4呼吸困难患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验。注：伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影2.5心悸DB5104/T9—20182一种自觉心脏跳动的不适或者心慌感。2.6急性头痛额、顶、颞及枕部的疼痛。注：头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期征兆或突出表现。2.7急性胸痛感觉胸部疼痛的症状。注：胸痛是急诊常见的主诉症状，约占急诊患者总数的5%。临床上比较常见。主要由心脏、肺部、主动脉、食道及胸壁等胸部疾病所致。胸痛的程度因个体疼痛阈值的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。急性胸痛的关键问题是要能够快速识别出导致生命危险的病例，给予及时正确的急诊处理。2.8急性腹痛感觉腹部疼痛的症状。注：急性腹痛是一种常见急症，多数发病急，进展快。婴幼儿常因病史不清或未能及时发现病情而延误诊治，且抵抗力差，病情进展快；老年人对急剧的病理生理变化反应不明显，常伴有心肺等基础疾病，未及时诊治，均可危及生命。此外还应重视慢性消耗性疾病、急性失血患者，以及妊娠女性突发的急性腹痛。2.9喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。注：患者常有喉部痒感，血呈弱碱性，色鲜红，泡沫状，多混有痰液，咯血数天后仍可咳出血痰。大量咯血可引起肺泡淹溺，因窒息、低氧血症而至死亡。2.10消化道出血呕血和便血的表现。注1：消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血超过1000ml或血容量减少20%以上，可注2：消化道出血以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包含在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。注3：上消化道疾病以及全身疾病均可引起上消化道出血，最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜病变和胃癌。下消化道出血常为各种消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道中的表现之一。临床上最常见的病因是结肠癌、肠道息肉、炎性病变、血管病变和憩室，其中小肠出血比大肠出血少见，且诊DB5104/T9—201832.11血尿尿中红细胞异常增多。注：显微镜下红细胞数超过了标准值为“镜下血尿”。尿液中呈血样或淡红色（洗肉水样甚至有血凝块，则成为“肉2.12呕吐由于内脏和躯体一系列不随意运动所致的恶心、干呕和流涎。注：呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强烈收缩使腹腔内压力急剧上升，导致胃内容物进入食管并排出体外。2.13腹泻大便的次数和量相对正常状况增加，或粪便呈水样。2.14少尿与无尿24小时内尿量少于400ml或12小时内完全无尿的情况。注1：健康成人24小时尿量为1000-2500ml。注2：肾前性、肾性、肾后性等病因均可导致少尿或无尿。注3：少尿为24小时内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。注4：无尿为24小时内尿量少于100ml或12小时内完全无尿。2.15急性尿潴留尿液在膀胱不能排出。注1：完全性尿潴留：尿液完全潴留于膀胱。注2：急性尿潴留：急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出，以前列腺肥大的老年人多见。注3：慢性尿潴留：缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续性排尿，又称假性尿失禁。注4：引起急性尿潴留的原因很多，主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和一些药物。2.16急性脑血管病脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作。（俗称“中风”）DB5104/T9—201843.1病因分类晕厥的病因分类包括神经反射性晕厥、血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥等，晕厥的病因分类详见表1。表1晕厥的病因分类分类神经反射性晕厥血管迷走神经性晕厥如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械检查、晕血）引起的晕厥及体位性晕厥情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等颈动脉窦性晕厥颈动脉窦受挤压（见于肿瘤、衣领过紧）非典型晕厥诱因不明、症状不典型直立性低血压晕厥原发自主神经异常性晕厥单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等继发自主神经异常性晕厥糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等药物诱导的低血压酒精、血管扩展剂、利尿剂、抗抑郁药、噻吩嗪类药物等低血容量大汗、出血、腹泻、呕吐等心源性晕厥心律失常心动过缓、病态窦房结综合征-慢-快综合征、房室传导系统病变、起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心律失常器质性心、肺疾病心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左心房粘液瘤、心包压塞、冠脉先天异常、肺动脉高压、张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞等3.2识别3.2.1晕厥发作是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒，少数可持续数分钟。3.2.2在询问时应主要注意晕厥发作前状态及体位、发作时的伴随症状，发作结束情况。相关病史包括既往病史、家族史、药物应用情况。3.3处置3.3.1体位：立即就地平卧，头偏向一侧，双足稍抬高，松开衣领及腰带。3.3.2呼救：如反复发作，立即呼救120。3.3.3呼吸：保持呼吸道通常，仰头抬颏法，清除气道内分泌物，有条件可以给予吸氧及测量生命体3.3.4触摸大动脉搏动，如呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏。3.3.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。专业医务人员到达，向其交接必要的患者病情、处置等相关信息。3.4转诊3.4.1指征：均需到医疗机构就诊查找原因。3.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项。DB5104/T9—201854昏迷4.1病因分类正常情况下，人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中较重要的部分为：上行网状激活系统；丘脑；丘脑下部激活系统；大脑皮质。凡上述各部发生器质性或可逆性病变时，均可导致意识障碍或者昏迷。昏迷的病因分类详见表2。表2昏迷的病因分类分类低氧血症严重肺部疾病、重症贫血、有害气体/毒物中毒、高原缺氧、溺水血糖异常低血糖：酒精性肝病、胰岛素或降血糖药过量、胰岛素瘤高血糖：糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态脑低灌注低血容量休克心源性疾病：血管迷走神经性晕厥、心律失常、心肌梗死、瓣膜病、充血性心衰、心包填塞感染：脓毒性休克、细菌性脑膜炎血管/血液性疾病：高血压脑病、高颅压性脑病、假性脑瘤、血栓性血小板减少性紫癜、DIC等代谢辅因子缺乏/缺陷维生素B1、维生素B6、叶酸、氰钴胺素、烟酸缺乏酸中毒/碱中毒、高钠/低钠血症、高钙/低钙血症、高镁/低镁血症电解质紊乱与酸碱失调黏液性水肿昏迷、甲亢危象、垂体危象、肾上腺皮质功能减退症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进/减退症高氨血症、CO2潴留、卟啉病、尿毒症等乙醇类、酸性毒物（水杨酸、副醛等）、抗抑郁药、兴奋剂、镇静药、麻醉药、镇静催眠药、致幻剂、有毒动植物、挥发性毒物；其中包括：氯胺酮、强心甙、抗惊厥药、外源性毒物重金属、有机磷低温、中暑、神经抑制性恶性综合征、恶性高热、高原性脑水肿、减压病脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、蛛网膜下腔出血、类癌性脑膜炎环境异常与体温调节障碍Creutzfeldt–Jakob病Marchiafava-Bignami`s病、肾上腺脑白质营养不良、进行性多灶性脑白质病、脑胶质瘤、脑桥中部髓鞘溶解中枢神经系统炎症或浸润创伤：颅内出血、脑震荡伤、创伤性轴索剪切伤卒中：脑梗死、基底动脉夹层、脂肪栓塞、动脉栓塞肿瘤：脑干肿瘤、转移瘤、垂体瘤、小脑肿瘤、急性脑积水原发性神经或胶质疾病感染：脑肿脓肿、小脑脓肿癫痫、Reye综合征、基底动脉性偏头痛、脑干脱髓鞘中枢系统的局灶性损伤其他4.2识别患者觉醒程度不同有不同临床表型。临床大多有如下特征：昏迷初期呈嗜睡状态，进而转入昏睡状态，病情进一步加重者进入浅昏迷，并逐步过度的深昏迷状态，此时血压、脉搏、呼吸生命体征存在，但不稳定，患者处于“濒死状态”。昏迷的识别详见表3。DB5104/T9—20186表3昏迷的识别识别表现意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进入熟睡。浅昏迷意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射。可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。眼球固定深昏迷瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。4.3处置4.3.1立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。4.3.2对于危及生命的昏迷患者应立即给予有效处置，立即将患者置于平卧位（或有呕吐应侧卧位空气流通，保持呼吸道通畅，以柔软布巾及时清理病人口鼻分泌物及痰液，预防误吸，可仰头抬颏，防止舌后坠；并专人现场看护，床边加护栏、预防坠床或碰伤。躁动或抽搐患者适当约束，用牙垫或布棒垫于上下牙之间，避免舌咬伤；有条件者给予吸氧及测量生命体征，有条件的可先查一个血糖。具备条件又需要的话应置入口咽通气导管或气管插管、人工辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。4.3.3建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压监测。GCS评分≤8分时，持续昏迷患者应予气道管理。创伤患者除给予体液复苏外，应特别注意脊柱损伤。GCS评分表详见表4。表4GCS评分表检查项目患者反应评分检查项目患者反应评分4运动按吩咐动作6语言吩咐睁眼3疼痛刺激睁眼2对疼痛刺激定位反应5无睁眼1语言正常交谈5对疼痛刺激屈曲反应4言语错乱4只能说出(不适当)单词3异常屈曲(去皮层状态)3只能发音2异常伸展(去脑状态)2无发音1无反应14.3.4控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗。4.3.5昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癫痫患者应及时救治。4.3.6昏迷患者重要治疗是找出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。有条件可在床旁行心电图、血糖、血气、血电解质等检查。4.3.7对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。专业人员到达，向其交接必要的患者疾病、处置等相关信息。74.4.1指征：均需转诊有条件救治医疗机构。4.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项参照处置注意事项。5.1.2临床上可看到类似抽搐表现的假性抽搐发作，详细分类见图1。病茵分类抽搐5.2.1全身强直性：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张(头后仰，全身向后弯呈弓形),双眼上发作，发作持续30分钟以上者称持续状态。5.3.1将患者平卧于空气流通处，打开气道，备好负压吸引器，头偏向5.3.2立即呼救120,送医院进一步明确诊断及治疗，要求就近呼救有能力救治医院。5.3.3有条件可给予治疗：以立即制止抽搐为首要原则，条件允10-20mg静脉注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射。对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，有DB5104/T9—20188禁等。评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。持续观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录，直至专业医务人员到达。而后查明病因，针对病因治疗。5.3.4多次发作或明确癫痫疾病者应注意：告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。掌握抽搐发作时应采取的安全措施。避免危险的活动等。避免单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。切勿自行停药或减药。5.4转诊5.4.1指征：均需转诊有条件救治医疗机构进一步诊治。5.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项参照处置注意事项。6呼吸困难6.1病因分类呼吸困难的病因临床上可分为：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难及其它原因引起的呼吸困难。根据发病的缓急又分为急性和慢性呼吸困难。急性呼吸困难常病情紧急、危重，需要急诊处理。详见表5。表5呼吸困难的病因分类分类肺源性上呼吸道疾病咽后壁脓肿，扁桃体肿大，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带性嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变喉及气管内异物，慢性阻塞性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病胸膜腔疾病自发性气胸，大量胸腔积液，严重胸膜粘连增厚、胸膜间质瘤胸廓及纵膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵膈炎，纵膈气肿，肿瘤，重症肌无力、过度肥胖症心源性急性左心衰，心脏瓣膜病，缩窄性心包炎，急性冠脉综合征，心肌炎，心肌病，严重心律失常，先心病一氧化碳，有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症6.2识别注：呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的重要表现,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。6.2.1吸入性呼吸困难分度6.2.1.1一度：安静时无呼吸困难，活动时出现。6.2.1.2二度：安静时有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无明显缺氧。6.2.1.3三度：明显吸入性呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨、锁骨上的软组织内陷，像抽走空气的皮球一样）明显，缺氧和烦躁不安，不能入睡。9DB5104/T9—20186.2.1.4四度：呼吸极度困难，严重缺氧和二氧化碳增多，嘴唇苍白或发绀、血压下降、大小便失禁、脉细弱，进而昏迷、心力衰竭，直至死亡。6.2.2呼气性呼吸困难6.2.2.1主要表现为吸气运动加强，吸气深而费力，重者吸气时头后仰。其发生机制的解释是：声带上面较平坦，下面稍向外倾斜，当喉阻塞时患者用力吸气，将声门推向下方，两侧声带游离缘靠拢，使狭窄的喉腔更为狭窄；呼气时气流冲击声带下面，使之向两侧分开，声门较开大，故表现为吸气困难而呼气基本无碍。即吸气时呼吸肌非常用力，吸气时胸骨上窝、肋间隙、肋下及剑突下凹陷。时间稍久，体内缺氧，面色青紫，烦躁不安，需要紧急处理(如气管切开)；否则会危及生命。6.2.2.2当发现有呼吸困难，特别是较严重的呼吸困难时，要注意是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。吸气性呼吸困难主要是由于喉及气管受阻塞，病人表现呼吸费力，颈胸部的肌肉都参与呼吸运动，锁骨上下窝、胸骨上窝、肋间隙及剑突下有吸气凹陷，严重时有吸气性哮鸣音，发现这种情况往往是喉部炎症水肿或气管有异物，应立即送医院急诊作气管切开或取出异物。6.2.2.3肺部和支气管疾病及心脏病是引起呼吸困难的最多见病因。这些病人出现症状时应保持半坐体位，使呼吸道通畅，服用氨茶碱及祛痰药，但不要用镇静剂以免发生危险，有条件时可吸氧，呼吸困难一般可以改善。6.3处置6.3.1现场“第一目击者”通过现场询问患者或家属多数可知道病因或同时伴有的其他症状，应及时治疗处理。根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。若无低血压，应将患者的身体扶起呈半卧位或坐位头部稍后仰，保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者轻拍背部，协助患者有效排痰。尽量清除气道内分泌物，给予氧气吸入，减少疲劳和耗氧，这样呼吸就会变得畅通一些。平时可备沙丁胺醇气雾剂喷吸以改善急性症状。6.3.1.1有条件的可行血氧饱和度监测，吸痰，气囊面罩人工呼吸，若每分钟呼吸少于12次时，可用呼吸兴奋剂如尼可刹米（可拉明）、洛贝林。6.3.1.2如果是因鼻腔、喉及气管内进入异物所引起的呼吸困难，应尽快将异物取出或立即送医院，6.3.1.3如存在支气管痉挛，可吸入或口服支气管扩张药物，如β2受体激动剂、糖皮质激素等。6.3.2提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。注意室内空气清新，并注意患者保暖，给予清淡饮食，鼓励患者多吃蔬菜及水果以补充体内水分。安慰患者，增强患者安全感。6.3.3对于病情严重或老年人发生呼吸困难，尤其是新近发生的不明原因的呼吸困难应该立即呼叫120，注意呼救电话应简单明了，语言必须精炼、准确，讲清重要的，无关的话不要说，以免耽误宝贵的时间。应讲清楚发病的时间、过程，用药情况，过去病史及与本次发病有关的因素。病人家庭或发病现场的详细地址、电话以及等候救护车的确切地址,最好选择有明显醒目标志处。要求呼救就近有能力6.3.4在现场等待时根据条件及处理能力对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。6.3.5专业急救人员抵达立即进行专业急救及转运病员后续处理。6.4转诊6.4.1指征：均需转诊有条件救治医疗机构进一步诊治。6.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项参照处置注意事项。DB5104/T9—20187心悸7.1病因分类一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心排量改变有关，心悸可以是生理性或是病理性的，也可以由功能性疾病引起。心律失常是引起心悸的常见原因，心悸症状与心律失常发生及持续时间有关，如阵发性心动过速的症状往往比较明显，突发突止；而慢性心律失常（如心房颤动等）可因逐渐适应而无明显症状。心悸的病因分类详见表6。表6心悸的病因分类分类生理性心搏增强运动，焦虑，酒精、浓茶、咖啡，拟交感活性药物病理性心搏增强器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病；动脉导管未闭；全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖心律失常快速性心律失常：窦性心动过速、房性心动过速、阵发性室上性过速、室速；缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞；其它心律失常：窦律不齐、各类期前收缩功能性疾病心脏神经症，更年期综合征，B-肾上腺受体反应亢进综合征7.2识别心悸识别流程图详见图2。心悸识别流程图诱因、持续时间缓解或终止诱因既往史生命体征：体温、呼吸、血压和脉搏检查眼睑、口唇及指腹常，是否有干湿鸣音等斯诊心肺有条件行心电图检查脉搏是否有力，频率是否整齐，是否有漏搏判断是否有贫血及出心音是否有力、整齐，心率是否正常，是否有杂音等胸痛，呼吸困难、头昏、乏力、晕倒、晕厥、抽描、发热等双肺呼吸音是否正心律失常终止心律失常高动力循环状态神经症心脏外疾病器质性心脏病病因治疗、终止或控制心律心电图测量生命体征，准确测量心(脉)率(律),评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史7.4.2如果有条件立即行心电图检查，如不能判断，可远7.4.5具有转诊指征(见7.5.2),立即呼救120,要求就近呼救有能力救治医院。对患者进行持续立即呼叫120无效择期送医院或2222120送最近医院图4心悸转诊流程图7.5.2.1心悸需要立即呼叫120送最近医院的几种情况：严重心动过缓(心率<50次/分),特别是伴头晕、黑朦、晕倒、晕厥及抽搐者。7.5.2.2严重心动过速(心率≥160次/分),乏氏动作不能终止者，特别是伴头晕、黑朦、晕倒、晕厥及抽搐者。7.5.2.3伴胸闷、胸痛，持续时间≥20分钟，含化速效救心丸或者硝酸甘油或者消心痛效果不佳者。7.5.2.4伴呼吸困难，考虑存在心力衰竭或者呼吸衰竭者。7.5.2.5伴低血压(血压<80/50mmHg)或者高血压(血压≥180/110mmHg)者。7.5.2.6伴严重急性贫血者。8急性头痛8.1病因分类急性头痛的病因分类详见表7。DB5104/T9—2018表7急性头痛的病因分类分类颅内病变感染脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变蛛网膜下腔出血、脑出血、血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症其它偏头疼、丛集性头痛、紧张性头痛、头痛性癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛颅外病变露骨疾病颅底凹陷症、颅骨肿瘤颈部疾病颈椎病及其它颈部疾病神经痛三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其它眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛全身性疾病急性感染上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病高血压、心力衰竭铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等药物其它尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等神经症、精神疾病神经衰弱及癔症性头痛8.2识别急性头痛的识别详见表8。DB5104/T9—2018表8急性头痛识别要求常见疾病起病方式原因或诱发因素头痛特征伴随症状局部神经定位体征脑膜刺激征脑膜脑炎急骤近期有感染史弥漫性深部胀痛、可波及颈项部有少见有蛛网膜下腔急骤用力或情绪激动弥漫性、炸裂样疼痛，波及颈项部有无或有有高血压脑病急骤血压骤升全头搏动性疼痛模糊、出汗少有无无脑肿瘤亚急性或慢性不明确局部钝痛并进行性加重有一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒全头钝痛无无无偏头痛急性、可有闪辉雾视等先兆经期单侧搏动性痛无偶有无紧张性头痛慢性、持续性头颈部肌肉持续收缩多为双侧枕颈部钝痛可伴有紧箍感头晕、失眠、健忘、烦躁无无无功能性头痛慢性、持续性情绪紧张、劳累部位不定、性质焦虑或抑郁症状及癔症表现无无无8.3诊疗急性头痛的诊疗流程图详见图5。病因治疗刺检查8.4.1如果患者为急性头痛，伴有意识障碍、局部神经定位体征、脑膜刺激征、恶心呕吐等症状，应立即呼救120,要求就近呼救有能力救治医院；并平卧，保持患者呼吸道通畅，吸氧。呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏。8.4.4病因治疗：针对不同病因采取相应治疗措施是解除头痛的根本方法。8.4.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医急性胸痛的病因分类详见表9。表9急性胸痛的病因分类心脏血管病急性心肌梗死、急性冠脉综塞不稳定性心绞痛、心肌炎心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病胸肺疾病肺栓塞、张力性气胸气胸、纵膈炎消化系统疾病食管损伤、胆囊炎、胰腺炎性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、关节病变神经系统疾病受压、胸廓出口综合征、带状疱疹其它心理性过度换气9.2.1急性胸痛的识别流程图详见图6。胸痛识别流程图胸痛胸痛等部位、范围、性质、持续时间、放射部位、诱因、加重生命体征：体温、呼吸、血搏心音是否有力、整发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、头汗、晕厥笠图6急性胸痛识别流程图9.2.2冠心病心绞痛和急性心肌梗死的胸痛：部位常在心前区或者胸骨中下段后面，性质为闷胀痛，有压榨感，范围约拳头或者手掌大小，可放射至左侧肩背部、左上肢及颈部等处疼痛，常在劳累、激动或者饱餐后诱发，心绞痛一般持续约3-5分钟，休息或者含化速效救心丸或者硝酸甘油或者消心痛后胸痛可缓解消失，而急性心肌梗死的胸痛持续时间常常长达20分钟以上，休息或者含化速效救心丸或者硝酸甘油或者消心痛等处理效果不佳。9.2.3主动脉夹层的胸痛：部位常在胸骨后靠背部一条，性质为撕裂样疼痛，疼痛剧烈，呈持续性。9.2.4呼吸道疾病引起的胸痛：可在胸部的每个部位，一般为隐痛或者牵拉样疼痛，常在咳嗽、深呼吸或者活动上肢加重。9.2.5消化道疾病(返流性食道炎)的胸痛：部位常在胸骨后一条，性质一般为烧灼样疼痛，常在空腹或者半夜时出现，饮水或者进食后胸痛可缓解消失。9.3处置9.3.1急性胸痛的处置流程图详见图7。位于挑骨后，毁痛.伴逐航，揶住地很窗口住地很窗口油或心时间>0分钟被炎、止痛正暖、祛等处理口胃药治疗图7急性胸痛处置流程图9.3.2所有急性胸痛患者(除外有明确良性原因者)都应尽快送往医院，立即呼救120,要求就近呼救有能力救治医院。9.3.3保持呼吸道通畅，给予静卧休息、吸氧，测量生命体征，密切观察病情变化，如有心跳骤停，立即行心肺复苏，如有血流动力学障碍，立即电除颤/电复律。9.3.4立即行12/18导联心电图检查，如不能判断，可远程传输心电图，请求上级医院指导，协助救9.3.5如怀疑患者为心脏原因所致，可舌下含服硝酸甘油0.5mg,3-5min可重复。如果患者为急性ST段抬高性心梗，患者既往无凝血功能障碍，应立即给予患者嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300-600mg。既往有心脏疾病史者予以硝酸甘油舌下含服或服用速效救心丸。胸痛发作时病人多感到紧张、焦虑，应安抚病员，减轻病人心理负担。9.3.6对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。9.4转诊9.4.1急性胸痛的转诊流程图详见图8。否一图8急性胸痛转诊流程图9.4.2胸痛需要立即呼叫120送最近医院的几种情况：胸痛伴严重呼吸困难、心悸、胸闷者。胸痛持续时间≥20分钟者。胸痛含化速效救心丸或者硝酸甘油或者消心痛等药物处理效果不佳，或者含化药物有效但反复发作胸痛持续发作伴严重高血压者(特别是血压≥180/110mmHg者)。胸痛伴咯血者。胸痛伴低血压(血压<80/50mmHg)、头晕、晕倒或者晕厥者。10.1.1炎症性腹痛：临床基本特点为腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。10.1.2脏器穿孔性腹痛：临床基本特点为突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。10.1.3梗阻性腹痛：临床基本特点为阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。10.1.4出血性腹痛：临床基本特点为腹痛+隐形或显性出血+失血性休克。10.1.5缺血性腹痛：临床基本特点为持续性腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征。10.1.6损伤性腹痛：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。10.1.7功能紊乱性腹痛或其它疾病所致腹痛：临床基本特点为腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病。10.1.8腹痛识别图详见图9。急脾脓肿脓性胆管炎肝脓肿!左下叶大叶性肺炎8常见如急性阑尾炎|常见有乙状结肠扭转急性肠系膜淋巴结炎左侧输尿管结石胃、十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石乙状结肠、直肠癌梗阻急性局限性肠炎(急性!急性盆腔炎克罗恩病)回盲部肠套叠|左侧输尿管囊肿蒂扭转左侧卵巢或黄体破裂右下腹痛右上腹痛左下腹痛左上腹痛图9急性腹痛识别图DB5104/T9—201810.2.1首先对患者全身情况进行评估，包括患者的基本生命体征（血压、呼吸、脉搏、体温），再对腹痛进行评估。10.2.2腹痛伴有面色苍白、腹胀及呕血或便血者应禁食禁饮，呕吐频繁时注意呕吐物的性状，伴有意识障碍者注意保护患者气道，必要时行气管插管。对一般胃肠功能紊乱、胃肠道平滑肌痉挛所致的疼痛，常常表现为短暂阵发性腹痛，可自行缓解，可伴有便意，排便后腹痛减轻，如此疼痛可用热水袋热敷腹部。呕吐严重、无大便无肛门排气者疑似肠梗阻时，应禁食禁饮，立即送医院诊断治疗。腹痛伴有面色苍白、腹胀及呕血或便血者应禁食禁饮，立即呼救120。10.2.3取半卧位，可以缓解患者腹部肌肉紧张，减轻疼痛，有利于腹腔液体引流至盆腔，减少发生膈下积液感染的机会。10.2.4对患者进行持续监护，密切观察腹痛的部位、性质、间歇时间、腹痛的伴随症状如发热、呕吐、腹泻、便血、血尿等，以协助明确诊断。及维持患者基本生命体征，腹痛较重者在未明确诊断前禁用止痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。直至专业医务人员到达。10.3转诊对一般胃肠功能紊乱、胃肠道平滑肌痉挛所致的疼痛，常常表现为短暂阵发性腹痛，可自行缓解，可伴有便意，排便后腹痛减轻，不需转诊。其他所有腹痛患者都应尽快送往医院，立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。11.1病因分类咯血的病因分类详见表10。表10咯血的病因分类分类咽部和喉部淋巴瘤、癌症、结核性溃疡气管和大支气管良性或恶性原发性肿瘤、毛细血管扩张、主动脉侵蚀、支气管囊肿、干酪钙化淋巴结侵蚀、食管和其它纵膈结构肿瘤侵蚀、重症急性支气管炎、外伤较小支气管结构癌症、腺瘤、急性支气管炎、支气管扩张症、支气管肿瘤、慢性支气管炎、外伤肺实质原发或转移瘤、肺梗死、肺脓肿、活动性肉芽肿病、陈旧性空洞真菌球、急性肺炎、特发性含铁血黄色沉着症、肾炎肺出血、外伤心血管左心衰、二尖瓣狭窄、肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺动脉畸形、心房黏液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤瘘破入肺实质出凝血功能障碍血小板减少；肝素治疗；DIC；维生素K依赖因子缺乏症：凝血子（IX因子纤维蛋白溶解治疗；尿激酶、链激酶；各种先天性凝血缺陷等全身性疾病急性传染病：流行性出血热、隔断螺旋体病（肺出血型），结缔组织病、白血病等DB5104/T9—201811.2.1咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血、呕血相鉴别。11.2.2咯血的识别包括：病史喀血:肺结核、支气管扩张、心脏病、原发性支气管肺癌等。呕血:消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌等；出血前症状喀血:喉部痒、胸闷、咳嗽等。呕血:上腹不适、恶心呕吐；出血方式喀血:喀出呕血:呕出；血的颜色喀血:鲜红呕血:棕黑色、暗红色、有时鲜红；血中混合物喀血:痰、泡沫。呕血:食物残渣、胃液；酸碱反应喀血:碱性呕血:酸性；黑便喀血:无（咽下时可有）呕血:有，可呈柏油样，持续数天；出血后痰的症状，喀血:常有血痰数日，呕血:无痰。注：根据临床咯血量分为：≤100ml/24h为少量咯血；≥500ml/24h或一次咯血量≥200ml为大咯血。紧急处理。11.3处置与转诊11.3.1特别警示：11.3.1.1做好安慰解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理，所有出现咯血患者均应保持安静、镇静休息，切忌焦虑烦躁、大声喊叫和奔跑等导致血压升高及血液循环加速的动作。咯血期间，应尽可能减少不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血。11.3.1.2建议所有咯血患者应尽快送往医院，少量咯血或仅仅痰中带血，可自行护送患者就医，如果患者咯血量较大，患者出现呼吸困难、窒息及意识障碍等症状，应紧急呼救120，要求就近有能力医院11.3.2紧急评估患者咯血情况、协助患者尽快就医，根据病情呼救“120”或及时护送医院抢救，若出现意识障碍、窒息等症状，应紧急启动心肺复苏；少量咯血或痰中带血处理措施包括：镇静、止咳、卧床（担架）休息，在有一定医学知识的情况下可用止咳片、地西泮、安络血、VitK3、6-氨基己酸等。评估患者生命体征、少量咯血或仅仅痰中带血，可自行护送患者就医。11.3.3中等或大量咯血的紧急处理：在防止窒息的前提下，选择合理体位，严格就地休息，胸部可放置冰袋，鼓励病人轻轻咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。有条件的可使用有效止血剂。院前常用止血药物包括脑垂体后叶素、止血敏、6-氨基己酸、安络血等。11.3.4大咯血或咯血窒息是致死的主要原因，须严加防范并积极准备抢救。11.3.4.1咯血窒息的症状包括：咯血突然减少或停止、胸闷、气憋、紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、一侧或双侧呼吸音消失等。11.3.4.2出现窒息的急救包括：体位引流：迅速采取头低脚高患侧卧位，清除口咽部积血，适当用力拍打后背促进血液排出。摆放体位时可充分利用救护场地内的床、桌子、平台、甚至地面等，使患者卧于其上，上半身垂于低位；单人野外抢救时，抢救人员可采取右腿跪地，左腿支撑患者上腹部，患者头部垂于左腿内侧以利于抢救操作；大量迅猛的出血，急救人员应迅速由1-2人握住患者脚踝部将患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。有条件时应气管插管：在情况危急时，清理口咽部积血后，给予气管插管，并通过插管导管负压吸引进一步清理气管、主支气管内积血；机械通气迅速恢复呼吸功能，纠正因窒息造成的缺氧及负压吸引：负压吸引对于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以及咳痰无力患者。DB5104/T9—2018窒息解除后，应立即给予高流量氧气吸入、止血、纠正呼衰、抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等11.3.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者，减轻紧张焦虑情绪；心脏骤停患者立即行心肺复苏，直至专业医务人员到达。12消化道出血12.1病因分类消化道出血的病因分类详见表11。表11消化道出血的病因分类分类溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃粘膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应急状态食管胃底静脉曲张肝硬化（门脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵膈肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其它食管贲门黏膜撕裂综合征、胃粘膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病12.2出血征象和生命体征评估12.2.1成人每日消化道出血量在5-10ml时大便隐血试验即可呈阳性，出血量在50-100ml以上可以出现黑便，胃内积血量在250-300ml可引起呕血，出血量达1000ml可出现暗红色血便。临床上常根据血容量减少导致周围循环改变如伴随症状、脉搏和血压、化验检查等综合指标来判断出血量。出血停止后黑便仍可持续数日，不能仅根据排出黑便来判断是否有活动性出血。12.2.2急性上消化道出血病情评估详见表12。表12急性上消化道出血病情评估分级年龄(岁)伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白症状轻度无基本正常正常无变化头昏无500-1000下降70-100晕厥、口渴、少尿重度有>1500收缩压<80肢冷、少尿、意思模糊12.3处置与转诊DB5104/T9—201812.3.1所有消化道出血患者都应尽快送往医院，少量呕血或黑便，患者一般情况好，可自行护送患者就医，如果患者咯血量较大，患者出现窒息、意识障碍等症状，应立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。12.3.2密切观察病情及生命体征，识别呕血或便血，评估出血量，监测出血征象。12.3.3及时清理口鼻出血块，保持呼吸道通畅，，协助患者采取舒适体位，呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸；积极补充血容量，建立大静脉通道，补充生理盐水。12.3.4保持呼吸道通畅，吸氧，如伴有意识障碍患者，应立即行气管插管和留置导尿，心脏骤停患者立即行心肺复苏。12.3.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，安慰患者，减轻紧张、恐惧等情绪，直至专业13.1病因分类血尿的病因分类详见表13。表13消化道出血的病因分类分类泌尿系统炎症，感染性前列腺炎免疫性肾移植排斥结石肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺结石肿瘤肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺肿瘤损伤创伤、手术、器械检查、导尿、膀胱或尿道内异物其它多囊肾或肾囊肿、肾血管疾病、薄基底发性”血尿全身系统疾病血液病血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、镰状细胞病、DIC、血友病感染败血症、急性上呼吸道感染、腮腺炎、感染性心内膜炎、乙型肝炎、流行性出血热、猩红热、风疹、钩端螺旋体病、丝虫病风湿性疾病SLE、血管炎、过敏反应心血管疾病高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭代谢与内分泌疾病痛风、糖尿病、甲状腺功能亢进症、特发性高钙尿症药物、中毒抗生素、非甾体类抗炎镇痛药、环磷酰胺（出血性膀胱炎）、抗凝剂、蛇毒、蝎毒、毒蕈尿路邻近器官疾病急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输尿管及附件炎或脓肿、结肠、膀胱内子宫内膜异位症、子宫或阴道炎症、直肠、子宫或卵巢等部位肿瘤DB5104/T9—201813.2处置原则13.2.1出血部位和病因。13.2.2对症处理。13.2.3积极针对原发疾病进行治疗。13.3处置与转诊13.3.1少量出血，病情一般情况较好，可以陪同患者到医院就诊。如出血较多或伴有剧烈腹痛、腰痛，应立即拨打120，要求就近呼救有能力救治医院。13.3.2到达医院应找对应的专科就诊，如泌尿外科、肾病内科，如果病情较重，密切观察病情，监测生命体征变化，可直接到急诊科就诊。13.3.3对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。14.1病因分类呕吐的病因分类详见表14。DB5104/T9—2018表14急性胸痛的病因分类危重症非急症自发性食管破裂综合征肠缺血急性胰腺炎胆囊炎消化性溃疡肠梗阻胆绞痛肝炎腹膜炎神经系统颅内出血偏头痛脑膜炎神经系统肿瘤颅内压增加糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺功能减退妊娠妊娠剧吐妊娠剧吐药物中毒对乙酰氨基酚地高辛阿司匹林茶碱治疗药物阿司匹林红霉素布洛芬化疗药药物成瘾麻醉剂麻醉剂撤药酒精泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染其它心肌梗死一氧化碳中毒晕动病脓毒症迷路炎14.2处置与转诊14.2.1所有呕吐患者都应尽可能送往医院治疗，少量呕吐并不伴有其它合并症状，患者一般情况好，可自行护送患者就医，如果患者呕吐频繁，患者出现窒息、意识障碍等症状，应立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。14.2.2快速评估患者的血流动力学是否稳定，及时识别危急状况和造成患者呕吐的原因或疾病。14.2.3积极补充血容量，建立大静脉通道，补充生理盐水，体液复苏。14.2.4取半坐卧位或座位，呕吐时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，吸氧，如伴有意识障碍患者，应立即行气管插管和留置导尿，心脏骤停患者立即行心肺复苏。14.2.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。DB5104/T9—201815.1.1腹泻可分为感染性腹泻和肺感染性腹泻两种。15.1.2感染性病因中又包括病毒、细菌和寄生虫感染，其中病毒性占70%，细菌性占24%，寄生虫占15.2现场处理15.2.1所有腹泻患者都应尽可能送往医院治疗，少量腹泻并不伴有其它合并症状，患者一般情况好，可自行护送患者就医，如果患者腹泻频繁，患者出现脱水、意识障碍等症状，应立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。15.2.2评估和治疗应从患者的整体健康状况、容量不足的程度和进行必要的监测开始。15.2.3积极补充血容量，建立大静脉通道，补充生理盐水，体液复苏。15.2.4保持呼吸道通畅，吸氧，如伴有意识障碍患者，应立即行气管插管和留置导尿，心脏骤停患者立即行心肺复苏。15.2.5剧烈腹泻伴呕吐者应识别与食物中毒或传染病是否相关，以尽早预见性隔离或采集残留食物标本，以协助诊断；对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。16少尿与无尿16.1病因分类少尿与无尿的病因分类详见表15。DB5104/T9—2018表15少尿与无尿的病因分类分类低血容量经皮肤、肾脏、胃肠道置管或体内液体丢失：大面积烧伤、失血、脱水、呕吐、