基本公共卫生服务-慢性病人规范管理

根本公共卫生效劳

------慢性病人标准管理主要内容社区卫生效劳在慢性病防治中的重要作用慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧高血压患者的标准管理糖尿病患者的标准管理重症精神病患者的标准管理一、社区卫生效劳在慢性病防治中的重要作用社区和社区卫生效劳的概念社区卫生效劳的开展背景社区卫生效劳的内容和形式社区卫生效劳在慢性病防治中的重要作用什么是社区？

社区的含义：德国学者提出，我国20世纪30年代引入社区〔community〕一定数量的社会群体组成的生活共同体，这个群体具有：共同的意愿相近的习俗相同的标准

家庭是社区的单位、社区是宏观社会的缩影WHO对城市社区的描述：一个有代表性的社区，其人口大约在10万-30万，面积在0.5-5万平方公里我国农村社区是指：乡镇、村

社区的社会作用是人们从事生产和日常生活的根本环境具有管理和制约的作用具有凝聚作用是最基层的政权单位

社区卫生效劳社区卫生效劳的定位与任务定位健康教育、预防、保健、医疗、康复、方案生育任务常见病、多发病和诊断明确的慢性病治疗和康复满足根本卫生需求社区卫生效劳的特点综合性公平性可及性：价格、地理可接受性：效劳方式等连续性注重预防多方参与国外社区卫生效劳的概况随着我国城市化进程及我国卫生效劳改革与开展的步伐不断加快，以及医学模式的转变，社区卫生效劳将在慢性非传染性疾病的防治中发挥重要作用。慢性非传染性疾病〔noncommunicabledisease,NCD〕指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病慢性病是生活方式疾病，这类疾病主要是由于长期紧张疲劳、不良生活习惯、有害的饮食习惯、环境污染暴露，无视自我保健和心理应变平衡逐渐累积而发生的疾病。〔美国CDC)慢性病的特点慢病是非传染性疾病发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且很难治愈1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容无视的，许多贫困县也已到达60%。中国慢性病报告2006?中国心血管病报告2007?指出：我国心血管病患者已达2.3亿，医疗费用1300亿元，在2006～2021年间，心脏病、中风和糖尿病将造成5580亿美元的损失。我国现有高血压患者2亿，脑卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420万，每年心脏性猝死54万，为全球之首。每10个成年人中应有2个是心脏病，每10.5秒就有1人死于心血管病。江苏省2002年居民营养与健康调查结果15岁以上人群高血压患病率25.1%

标化患病率19.3%18岁以上人群超重或肥胖29.0%糖耐量异常2.5%糖尿病患病率3.7%血脂异常率20.3%不可修饰的危险因素年龄性别基因行为危险因素

吸烟膳食酗酒运动社会经济文化环境过渡性危险因素血压血糖超重/肥胖血脂结局冠心病脑卒中周围血管疾病数种肿瘤

COPD、肺气肿

多数地区的最主要危险因素InactivityAlcohol体力活动缺乏饮酒UnhealthyDietTobacco不健康饮食烟草使用

WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。生活方式据世界卫生组织〔WHO〕估计，全球60%的死亡主要归因于不良行为和生活方式。我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中，行为生活方式因素占37.73%，生物学因素占31.43%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素占10.08%。日本“过劳死〞预防协会提示的十大危险信号1、将军肚早现。2、脱发、斑秃、早秃。3、频频去卫生间。4、性能力下降。5、记忆力减退。6、心算能力越来越差。7、做事经常懊悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的情绪。8、注意力和精力越来越差。9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。

处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床病症不同的预后疾病疾病管理健康管理二级预防三级预防一级预防我国慢病社区综合防治的策略关口前移—控制危险因素为本的策略重心下移—坚持以社区为平台的策略防治结合的策略：健康管理与疾病管理干预措施科学性和可行性并重策略多部门协同作战策略人人参与策略

一般人群健康教育和健康促进

高危人群综合干预和监测随访

患病人群疾病管理和康复指导健康管理面向三个人群关注三个环节运用三种手段一般人群高危人群患病人群标准化管理早诊早治健康促进疾病管理控制危险因素明确工作目标；明确各类机构职责和具体任务；以社区为根底，“三个人群〞、“三个环节〞相结合；临床药物治疗；病人自我管理；高危人群干预；深入社区人群健康教育。如何实施慢病社区综合防治？具体工作目标通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因素水平；识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施；提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率。开展病人管理和随访，落实临床预防性措施；开展病人自我管理技能；提高社区卫生效劳人员知识和技能，标准效劳和管理；探索建立疾控、临床、社区卫生效劳机构参与的综合防治模式。疾控机构慢病防治组织医疗机构防治结合社区卫生效劳六位一体慢性病防控体系慢性病监测和预防控制CDC疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗效劳、慢性病管理和康复效劳。危重急症和疑难病症的诊疗医学教育和科研PrimaryHealth社区效劳Hospital医院慢性病防控工作目标通过实施根本公共卫生效劳工程和重大公共卫生效劳工程，对影响居民健康的主要卫生问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫生效劳。慢性病管理

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记管理；随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导。每2个月随访一次高血压患者，每季度对糖尿病患者随访1次，每半年对高血压、糖尿病患者进行合并症发生与开展监测。高血压、糖尿病患者的标准化管理率≥90％。城市社区卫生效劳中心和乡镇卫生院建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥95％。效劳标准重性精神疾病管理辖区重性精神疾病病人登记率≥60%城市社区卫生效劳中心和乡镇卫生院在专科机构指导下治疗管理居家的重性精神病人，并进行康复指导国家根本公共卫生效劳标准2021年10月卫生部下发了?国家根本公共卫生效劳标准?〔2021年版〕，对国家根本公共卫生效劳工程的效劳对象、内容、流程、要求、考核指标及效劳记录表单等作出了规定。?标准?分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。?标准?主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生效劳中心〔站〕等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供根本公共卫生效劳工程的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家根本公共卫生效劳可参照执行。地方各级卫生行政部门可根据本?标准?的根本要求，结合当地实际情况制订本地区的根本公共卫生效劳标准。?标准?也可作为各级卫生行政部门开展根本公共卫生效劳绩效考核的依据。二、慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧对高血压、糖尿病等慢性病的有效管理是社区全科医生的重要工作内容，也是一项比较困难的工作。慢病病人的随访管理需要病人的长期配合，病人依从性要好，通过医患之间的有效沟通，能够改变病人对疾病的认识误区，唤起病人对康复的信心，增加病人对医生的信任，从而实现病人由被动接受治疗到主动参与健康管理的角色转换。以病人为中心的效劳内容认识疾病治疗疾病手段预防疾病理解病人效劳于病人前提满足病人需要尊重和理解病人病人的需要：生理需要：饥饿、性欲、疲劳、睡眠、生育、母性平安的需要：焦虑、恐惧等情绪反响－－疏导爱与归属的需要：失落、孤独、抑郁、烦闷、愤怒需要关心、体贴、帮助、照料尊重的需要：作为弱者－－自我评价降低自我实现的需要：康复期病人－－看到未来的希望病人的人格尊严医－医关系：医生是权威和决定者的角色病人产生自卑、弱小、无能的感觉医－人关系：医生与病人平等的交往、沟通病人主动参与到医疗过程中了解病人的背景资料病人就医的主要原因躯体方面的不适超过了忍受的程度心理方面的焦虑到达了极限出现了与疾病有关的体征或病症体检时机性就医：与医生认识、或闲聊处于周期性健康检查或预防、保健的目的随访：慢性病人。目的：处于诊断的需要、治疗的需要、连续性效劳的需要、维护良好的医患关系、研究的需要疾患对病人的影响经济拮据正常的生活被限制搅乱的生活规律威胁机体的完整性威胁个人的生命导致某种关系的破裂：恋爱关系、婚姻关系导致生活意义的改变打断了正在执行的重要工作或人生方案慢性疾病是一种长期性的状况，其特征为逐渐的、进行性的减低正常生理功能，它不止带来病人身体上的改变，更带来心理上的冲击。病人在长期的患病过程中很容易出现情绪障碍，变得焦虑、抑郁，产生对疾病的恐惧感，无法正确看待由于疾病带来的生活改变，也无法及时调整自己的生活方式，进一步丧失对治疗的信心或对治疗有不切实际的梦想。慢病患者的心理卫生状况慢病患者心理状况的共同特点心境不佳，情绪不稳；2.主观感觉异常，注意力转向自身；3.被动依赖，情感脆弱；4.紧张、焦虑、恐惧；5.多疑、神经过敏；心境不佳，情绪不稳慢病患者容易形成不良的心境，表现为情绪极不稳定，或焦虑，或激怒，或抑郁，或恐惧，或悲观。遇事易冲动，看什么都不顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。病情越重，病程越长，这种异常情绪反响越严重。这通常是慢病患者与自身疾病及环境变化不断地抗争却又力不从心而激起的情绪发泄。

主观感觉异常，注意力转向自身

健康人精力集中于工作或学习，心理活动经常指向外界客观事物。人患病后，多将注意力转向自身，感觉异常敏锐，他们不仅对声、光、味等外界刺激很敏感，对自己的体位、姿势，甚至心跳、呼吸、胃肠蠕动等也十分关注，有时觉得枕头低，有时觉得被子沉。心中总想自己的病，而对其他事物很少关心，这很容易被别人误解为自私或冷漠。被动依赖，情感脆弱一个健康的人一旦生了病，就会意志减弱，被动依赖性增加。病人的行为表现与年龄社会角色不相称，显得幼稚，如躯体不适时发出呻吟、哭泣，甚至喊叫，以引起周围人的注意，获得关心和同情。这时，病人一般变得被动、顺从、依赖、脆弱。他们希望得到更多人的关心和帮助，希望有更多的亲友探望，否那么就会感到孤独无助。紧张、焦虑、恐惧病人对自身健康或客观事物作出过于严重的估计，常为疾病不见好转或病情恶化、康复无望时的一种复杂情绪反响，其主要特征是紧张、焦虑和恐惧。也可因担忧家庭、工作、经济、婚姻问题等社会因素而变得焦虑烦恼坐立不安。病人感觉到束手无策、绝望、罪恶、羞愧、厌恶等不愉快的情绪。多疑、神经过敏病人往往会变得神经过敏，疑虑重重。听人低声谈话，就以为是谈自己的病，医护人员和亲友的好言相劝，也常半信半疑，甚至曲解别人的意思。有时，疑心医护人员给自己开错了药、打错了针。有的人身体某部位稍有不适，就胡猜乱想。一般说来，内向性格的人，病前疑心较重的人，易受消极暗示的人和心理疾病的病人等，疑虑较重。高血压病人的心理状况高血压病被发现后，病人常见的心理问题主要是过于焦虑和否认心理，常会出现心情烦躁、易怒、记忆力减退等病症，并常合并有头痛、头晕、耳鸣眼花、心悸、倦怠等躯体不适，少数病人甚至可有意识障碍、兴奋、躁动、忧郁、被害妄想、幻觉等较为严重的精神病症，而这些精神病症常与血压升降成平行的关系，即精神病症最明显时，血压也最高。李老师年轻的时候是运发动，身体很好。50岁时在一次例行的体检中发现血压高，李老师问医生，血压高都有什么表现，医生说：主要是头晕。李老师从来就没有头晕的病症，就认为自己没有问题，没有监测自己的血压，更没有相应的治疗。在生活中，李老师还是按照原来的方式进行，有应酬要喝酒还是喝酒，需要加夜班还是加夜班熬夜。三年后李老师的同事突然脑溢血死亡，李老师感到紧张，再次让医生检查，医生诊断李老师是高血压II期，需要坚持药物治疗。想到同事的突然死亡，李老师十分紧张，夜间入睡困难，成天担忧自己的血压会突然增高，每次测血压稍有增高，就感到害怕。社区医生分析了李老师的情况，认为李老师过去三年行为是否认心理支配的，现在的情况那么是焦虑的表现。案例1

糖尿病病人的心理状况

糖尿病需要终身治疗。多数病人罹患该病后，心理上产生一定的压力，从而产生紧张、恐惧、忧虑和焦虑的情绪。由于长期控制饮食，患者对自己不能与正常人一样生活感到悲观失望，有的甚至失去治愈的信心。糖尿病病人的心理状况由于中晚期可能会出现心、脑、神经血管等多系统并发症，严重影响生活质量甚至威胁生命，病人可能出现记忆力下降，特别是近事记忆减退，注意力集中困难，智力减退等。由于胰岛素缺乏引起大脑代谢紊乱，可出现情感不稳，神经衰弱综合征和焦虑抑郁状态，严重者可出现意识障碍和幻觉妄想。改善心理状况对慢病防治的意义减轻慢病患者的焦虑、抑郁和恐惧心理；增强慢病患者的心理适应能力；改善慢病患者的躯体病症；提高病人对疾病的认识；建立有效的应对策略来处理与疾病有关的问题；改善医患关系,促进病人的信任和合作；改善病人与家人的心理沟通和感情交流；提高慢病患者生活质量。沟通技巧与医学技能一样，是医生必须具备的根本技能什么叫沟通?沟通是指不同个体间信息的有效传递与接受医患沟通,是医患双方为了治疗患者的疾病,满足患者的健康需求,在诊治疾病过程中进行的一种信息的有效传递与接受在慢性病效劳中，沟通贯穿于防治效劳的各个环节良好的沟通有助于提高慢性病防治工作的质量。良好沟通的意义可以让医生全面掌握病史、病情，有利于正确的诊断及治疗有利于保证患者的规律治疗提高患者用药的依从性增加患者战胜疾病的信心改善医患关系，减少医疗纠纷某医院的医务人员带头盔上班沟通技巧倾听感受需要请求友善的沟通态度

每个人在沟通过程中，由于信任的程度不同，所采取的态度也不一样。如果你的态度不是一个端正、良好的态度，那么沟通的效果肯定是不好的。态度决定一切。如果态度问题没有解决，沟通的效果就不好，有效的沟通需要一个友善的合作性态度。真诚、平和、关切的态度是沟通成败的关键。患者患病后难免会感到焦虑和担忧，且由于医学知识所限，患者在就医过程中，心理处于弱势，情感处于低潮。患者希望遇到的医生是“真正关心我、愿意了解我的病情，不管我是谁，他都能在我最需要的时候帮助我，是一个体贴的医生。〞医生的态度对患者及其家属的情绪和行为有很大的影响。沟通时，医生应站在患者的角度思考，关爱患者，尊重患者的隐私，同情患者的境遇，使用亲切、平易的语言，那么更容易获取患者的信任，使患者积极配合。沟通障碍经典该来的没来！——来了的客人：那我们是不该来的了！不该走的走了!——剩下的客人：走了的是不该走的，那我们这些没走的倒是该走了！我不是叫他们走哇！——剩下最后一位：那就是叫我走了！医疗沟通“忌语〞跟你说了你也不懂。想不想治？想治就回去准备钱吧。我推荐的药你不吃，后果自负。到外面等着去！你是医生，还是我是医生？快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清呀！去躺在检查床上，动作快点！把衣服脱掉！你为什么不听医生的话？下次再这样就不要来看病了。不检查，你自己倒霉。为什么不坚持服药？有问题你自己负责。太罗嗦了，你到底想说什么？我已经交代的够清楚的了，你怎么还不明白？我们只管看病，其他事情管不了。要不要再来，你自己定，我们不好说。再见！5000份?医患矛盾产生原因的调查?问卷统计结果显示：患者最不喜欢医生说话口吻前五位正确沟通常用语您好！请坐，请问哪里不舒服？您怎么不好？您这次来主要想解决什么问题？目前您感觉最不好的是什么？您是复诊病人吧，上次用药〔治疗〕后好些了吗？您放松，不要紧张，让我为您做个检查。不要急，慢慢说。不要难过，您的病经过治疗是可以缓解〔治好〕的。我为您开了些检查和检验单，请您按要求进行，有什么不清楚的尽可以问。回去后请按要求服药，如果服药后有什么不舒服要立即告诉督导员，但不要自行停药。在这过程中如病情有变化可随时来就诊。例如，医生在接诊时，应该用适当的手势和礼貌的语言请患者入坐；当患者表现得对自己的病情和预后很担忧时，医生应该面带微笑，并用坚决的语气告诉患者：只要很好地配合，正规治疗，绝大局部慢性病是可以好转的。沟通内容沟通时机沟通对象沟通渠道有效沟通模型上述四点，用一句话来概括就是：在适当的时间针对不同的对象用正确的方式传递准确的信息沟通定律尊重患者，建立良好的第一印象医生要提前坐在诊室，主动问候患者；如果医生确实有事而让患者等待，那么应礼貌地向患者致歉；