监理用表表格-第五版

A.0.1

总监理工程师任命书

工程名称：编号：A.0.1-

建设单位签收人

姓名及时间

致：（建设单位）

兹任命为我单位项目总监理工程师，负责履行《建

设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。

总监理工程师的执业印章和项目监理机构用章的样章为：

附件：总监理工程师的执业证书

工程监理单位（章）：

法定代表人（签字）：

年月日

抄送：施工单位

注：木表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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A.0.2

监理日志（）

日期：年月日天气：

星期：气温：

工程名称：

监

理

I

作

情

况

施工单位施工内容及进度

施

工

情

况

其

它

事

项

本日现场监理人员

记录人：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：

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A.03

工程

监理规划

年月日至年月日

内容提要：

工程概况

监理工作范围、内容、目标监

理工作依据

监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监

理工作制度

工程质量控制

工程造价控制

工程进度控制

安全生产管理的监理工作

合同与信息管理

组织协调

监理工作设施

监理单位（章）：

总监理工程师：

监理单位技术负责人:

日期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A.0.4

工程

监理实施细则

（）

内容提要：

专业工程特点

监理工作流程

监理工作要点

监理工作方法及措施

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师（签字、执业印章）：

日期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A.0.5

工程开工令

工程名称：编号：A.0.5—

施工项目经理部建设单位签收

签收人姓名及时间人姓名及时间

致：（施工项目经理部）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，经建设单位批准，现同意你方开始施

工，开工日期为年月日。

附件：工程开工报审表

（附件共页）

项目监理机构（章）:建设单位（章）：

总监理工程师：建设单位代表（签字）：

（签字、执业卬章）

年月日

注：1、总监理工程师发铝的工程开工令应符合法律规定，工程必须取得施工许可文件。

2、如合同约定，工程开工令由建设单位签发，则开工令由建设单位盖章签字，项目监理

机构毋需签字盖章。

3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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A.0.6

旁站记录表（通用）

工程名称：编号：A.0.6-

日期及气候：施工单位：

旁站的部位和工序:

旁站开始时间：旁站结束时间:

施工和监理情况：

发现问题及处理情况:

旁站监理人员（签字）：

年月日

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A.0.7

会议纪要

工程名称:A.0.7

各与会单位:

现将会议纪要印发给你们，请杳收。如对会议纪要内

容有异议，请在48小时内向本监理机构提出书面意见.

附：会议纪要正文共页。

项目监理机构（章）:

总监理工程师/总监理工程师代表:

年月日

会议地点会议时间

组织单位主持人

会议议题

与会单位与会人员

各与会单

位及人员

签到栏

注:本会议纪要分为第一次工地会议纪要（A.0.70）、监理例会纪要（AQ71）、专题会议纪要（A.0.72）、

项目监理机构内部会议纪要（A.0.73）。

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——

A.0.8

工程

监理月报

第期

年月日至年月日

内容提要：

工程实施概况

质量控制情况

费用控制情况

进度控制情况

安全生产管理的监理工作

其它事项

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表：

日期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A.0.8-1

本月工程实施概要

相关情况登记

本月日历天天实际工作日天

工程暂停令份联系单份

监理备忘录份监理通知单份

例会会议纪要份其它发文份

本月工程现场大事记

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A.0.8-2

本月工程质量控制情况评析

本月质量控制情况登记

本月抽查、见证试验次数次试验结果不合格次数次

设备开箱检查次数次检查不符合要求次数次

本月查验检验批项其中一次验收合格计项

发出监理通知单（质量控制类）份

工程质量情况简析（文字或图表）

下月质量情况预计和目标

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A.0.8-3

本月费用控制情况评析

工程合同总额万元

截止本月25日累计完成金额占工程合同总额百分比％

本月批准付款万元累计批准付款额万元

本月发生批准索赔万元累计发生索赔额万元

发出监理通知单（造价控制类）份

工程费用控制情况简析（文字或图表）

预计下月工程发生费用金额

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A.0.8-4

本月工程进度控制情况评析

工程开工日期工程竣工日期

本月计划完成至

本月实际完成至

本月批准延长工期天累计延长工期天

发出监理通知单（进度控制类）份

本月工程进度情况简析（文字或图表）

下月工程进度展望

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A.0.8-5

本月施工安全生产管理工作评析

本月施工安全生产管理工作情况登记

本月安全检查次数次

发出监理通知单（安全文明类）份

工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）

施工单位安全生产管理状况：

履行建设工程安全生产管理法定职贲情况:

下月安全生产管理的监理工作重点

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A.0.8-6

本月工程其它事项

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A.0.9

工程款支付证书

工程名称:编号：A.0.9—

施工单位签收人建设单位签收人

姓名及时间姓名及时间

致:（施工单位）

根据工程施工合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣

除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）

（小写:

其中:

1、施工单位申报款为:

2、经审核施工单位应得款为:

3、本期应扣款为:

4、本期应付款为:

附件:

工程款支付报审表及附件。

项目监理机构（章）:

总监理工程师（签字、执业印章）：

年月□

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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A.0.10

监理通知单(类)

工程名称：编号：A.0.10—

施工项目经理部签建设单位签收

收人姓名及时间人姓名及时间

致：(施工项目经理部)

事由：

内容:

如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。

附件共页，请于年月日前填报回复单(B.51)。

项目监理机构(章)：

总监理工程师/专业监理工程师(签字)：

年月日

注：1、本通知单分为质量控制类(A.0.I01)＞造价控制类(A.0.102)＞进度控制类(A.0.103)＞

安全文明类(A.0.104)＞工程变更类(A.0.105)＞其它类(A.0.106).

2、本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。

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A.0.11

工程暂停令

工程名称：编号：A.0.11—

施工项目经理部签建设单位签收

收人姓名及时间人姓名及时间

致：（施工项目经理部）

由于

原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位

（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字、执业印章）：

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。

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A.0.12

工程复工令

工程名称:编号:A.0.12—

施工项目经理部建设单位签收人

签收人姓名及时间姓名及时间

致：（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位

（工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于年月日

时起恢复施工。

附件：

□工程复工报审表

□建设单位工程联系单

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字、执业印章）：

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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A.0.13

监理备忘录

工程名称：编号：A.0.I3

签收人

事由

姓名及时间

致:

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：

年月日

抄送：签收人姓名及时间：

抄报：签收人姓名及时间：

注：1、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行

事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。

2、本备忘录分为对建设单位备忘录（AQ131）、对施工单位备忘录（A.0.132）。

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A.0.14

监理报告

工程名称：编号：A.0.14—

事主管部门签收

由人姓名及时间

致：（主管部门）

由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故

隐患。我方已于年月日发的《监理通知单》/《工

出编号为程暂停令》，但施工单位未整改/停工。

特此报告。

附件：

□监理通知单

口工程暂停令

口其它

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：

年月日

注：当发现存在安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目

监理机构采用本报告及时向有关主管部门报告。

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A.0.15

工程

工程质量评估报告

内容提要：

工程概况

工程参建单位

工程质量验收情况

工程质量事故及其处理情况

竣工资料审查情况

工程质量评估结论

建设单位：

设计单位：

施工单位：

监理单位（章）：

总监理工程师：

监理单位技术负责人：

日期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A.0.16

工程

监理工作总结

年月日至年月日

内容提要：

工程概况

项目监理机构

建设工程监理合同履行情况

监理工作成效

监理工作中发现的问题及其处理情况

说明和建议

监理单位（章）：

总监理工程师：

法定代表人：

日期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A.0.17

工程监理资料移交单

工程名称：编号：A.0J7一

致：（建设单位）

我方现将工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。

附件：

1、工程监理资料清单

2、工程监理资料整理归档文件

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：

年月日

建设单位签收项目监理机构签

人姓名及时间收入姓名及时间

建设单位审查、接收意见：

建设单位（章）：

项目负责人（签字）：

年月日

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B.0.1

施工组织设计/施工方案报审表

工程名称:编号：B.O.I

致:（项目监理机构）

我方己完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制

和审批，请予以审查。

附件：

□1施工组织设计

口2工程安全专项施工方案

口3工程施工方案

□4

本次申报内容系第次申报。

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字、执业印章）：年月日

项目监理机构签施工项目经理部签

收入姓名及时间收人姓名及时间

审查意见：

专业监理工程师（签字）：年月□

审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字、执业印章）年月日

项目监理机构

建设单位签收

签收人姓名及

人姓名及时间

时间

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（章）：

负责人（签字）：年月日

注：1、施工项目经理部至少在计划开工日期前7天提出本报审表，给项目监理机构、建设单位

审查、审批留出必要的时间。

2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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—

—

B.0.2

工程开工报审表

工程名称:编号：B.0.2-

致：（建设单位）

（项FI监理机构）

我方承担的工程，已完成下列所述的工程/分包工

程相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审核，批准。

口设计交底和图纸会审

□施工组织设计/施工方案（B.0.1—)

□施工进度计划（B.3.1—)

□施工质量、安全生产管理体系（B.0.3—)

□进场道路及水、电、通信、临设等

施工单位（章）：

项目经理（签字、执业印章）：年月日

项目监理机构签施工单位签收

收入姓名及时间人姓名及时间

审核意见：

口施工单位的施工准备工作已满足开工要求

□施工单位的施工准备工作尚不具备开工条件

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字、执业印章）：年月日

建设单位签收人项目监理机构签

姓名及时间收人姓名及时间

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

建设单位代表（签字）：年月日

注：1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。

2、施工单位未取得《工程开工令》不得擅自开工。

3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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B.0.3

施工现场质量、安全生产管理体系报审表

工程名称:编号：B.0.3-

致：（项目监理机构）

我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。

本次申报内容系第次申报。

附件:

□项目部组织机构，现场管理人员一览表、项目经理、质检员、安全员等专职管理

人员的岗位证书。

□施工单位安全生产许可证

□质量、安全生产管理制度

□特种作业人员操作资格证书

□

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字）：年月FI

项目监理机构施工项目经

签收入姓名及理部签收人

时间姓名及时间

审查意见:

专业监理工程师（签字）：年月日

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年月日

注：1、承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。

2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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B.0.4

分包单位资质报审表

工程名称：编号：B.0.4—

致：（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施

工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工。请予以

审查。

分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额

合计

附件:

□分包单位资质材料：营业执照、资质证书、安全生产许可证等口

分包单位类似工程业绩

□分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证

口施工总承包单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字）：年月日

项目监理机构签施工单位签收

收人姓名及时间人姓名及时间

审查意见:

专业监理工程师（签字）:年月日

审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年月日

注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。

2、施工总承包单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。3、

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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—

—

B.1.1

施工试验室报审表

工程名称:编号：B.I.1—

致：（项目监理机构）

我方已建成为工程提供服务的试验室，请予以审查。附

件：

口试验室的资质等级及试验范围

口法定计量部门对计量设备、器具出具的计量检定证明口

试验室管理制度

□试验人员资格证书

施工项目经理部（章）：

项目经理或项目技术负责人（签字）：

年月B

项目监理机构签施工项目经理部

收入姓名及时间收入姓名及时间

审查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

年月日

第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制

—

B.1.2

施工控制测量成果报验表

工程名称：编号：B.1.2—

致：（项目监理机构）

我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：

口施工控制测量依据资料：测绘基点、规划红线口

施工控制测量成果表

□

本次报验内容系第次报验。

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字）：

年月日

项目监理机构签施工项目经理部签

收人姓名及时间收入姓名及时间

检查、复核意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制

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B.1.3

工程材料、构配件、设备报审表

工程名称:编号：B.1.3

致：（项目监理机构）

于年月日进场的拟用于工程部位的，经

我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：

□工程材料/构配件/设备清单

口质量证明文件

口自检结果

口复试报告

□

本次报审内容系第次报审。

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字）:

年月日

项目监理机构签施工项目经理部签

收人姓名及时间收人姓名及时间

审查意见：

°同意使用。口不同意使用。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：1、本报审表分为工程材料报审（B.L31）、工程构