护理安全管理制度及相关措施版

护理安全管理制度及相关措施

南通市肿瘤医院护理安全责任状

为加强医院的科学管理，提高护理质量，强化全院护上的护理安

全意识和法律意识，确保医院的各项工作正常运行，根据《中华人民

共和国护士管理办法》、《患者安全目标》、《医疗事故管理条例》、《医

院感染管理》、《医院工作制度》等，结合我院的实际情况，本着预防

为主的原则，对护理安全的管理实行护理部、科护士长、护士长三级

负责制，特制定护理安全责任状，具体内容如下：

一、牢固树立“一切以病人为中心”的服务宗旨，严格遵守职业道

德规范，杜绝因各种原因引发医疗纠纷。

二、各级护理人员要严格执行各项护理工作制度和操作规程。做到

人员在班在岗、药品齐全、设备性能良好。

三、护理人员要有计划的加强新理论、新知识、新技术为内容的继

续教育，在“三基”培训基础上，不断提高自身的护理技术水平。

同时注重有关法律知谡的学习，各级组织的考试、考核达标。严

格按《卫生部新版病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》书

写护理文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁原始病历资料，并妥

善保管。

四、护理人员必须履行护士的义务，在护理活动中护理人员应当将

患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实

告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺

术，避免对患者产生不良刺激。

五、认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发

生或发现重大过失行为，应立即逐级报告，不得拖延，同时保全

相关证据。

六、对在护理活动中，因违反法律、法规、部门规章和诊疗护理规

范、常规或由于严重不负责任、过失造成患者人身损害而引发医

疗事故的护理人员，由司法机关依照刑法追究其刑事责任，卫生

行政部门依照执业护士法吊销其职业证书，并且按《南通市肿瘤

医院医疗事故处理预案》、《南通市加强医疗安全管理暂行规定》

进行处理。一切法律、经济责任由护理人员本人承担》

七、本责任书一式二份，签定双方各执一份，自签定之日起生效，

有效期一年。

负责人（签字）护士长（护士）（签字）

年月日年月日

南通市肿瘤医院护理安全控制网络

组长：蔡晶

副组长：陆勤美张兰凤、张小芹

成员：全体护理管理人员

护理安全管理规定

1、严格执行首问、首接负责制。门诊接诊护士认真做好“首问

负责制”，不得借口推诿病人。病人入院后，管床护士必须做好入院

宣教，并请患者或家属在入院指南上签名。对急诊需要住院的而行动

不便或危重病人必须专人护送，建立登记本与病区护士交接班。对住

院重病人或输液者外出检查，必须有专人护送，如未按照制度执行，

发生问题由接诊护士或当班护士负责。病区护士长对新入院病人，无

特殊情况，当天必须与病人见面，了解病人一般状况。

2、严格执行交接班制度，值班人员必须坚守岗位，履行职责，

保证各项护理工作正确及时进行，做到“三交、三清、三接”。“三交”

书面交班、口头交班、床头交班，“三清”口头讲清、书面写清、床

头看清，“三接”病情交接、治疗护理交接、抢救器材使用交接。如

接班者未到，交班者不得离岗。接班者必须仔细倾听交班，全面；了

解患者情况，如发现病情、治疗、器械、药品交代不清因立即查阅，

接班时发现问题应由交班者负责，接班后因交接不清，发生差错或

物品遗失等由接班者负责。

3、认真执行服药、注射、输液、输血、手术查对制度，易过敏的药

物给药前必须详细询问有无药物过敏史，需做过敏试验，阴性者方可

注射，使用剧毒麻药品时，要反复核对，用后保留安甑的药物给药前

必须详细询问有无药物过敏史，需做过敏试验，阴性者方可注射，使

用剧毒麻药品时，要反复核对，用后保留安甑，配药前注意配药的配

伍禁忌，发药时药车上要摆三查七对警示标识，如患者提出疑问时，

及时查清方可执行，新生儿注射用药时.，除严格执行三查七对制度外,

还需核对新生儿床卡、胸牌、手腕标识（母亲姓名、床号、住院号、

性别）核对无误方可注射。

4、加强药品管理。根据药品种类与性质，将针剂、内服、外用、剧

毒药，分别定位放置，所放位置要标识清楚，每班清点、登记，护士

长每周检查及签名。治疗护士每周检查药品的质量、数量，防止积压、

变质过期，抢救车内药品定量定位存放，保证取用方便，护士必须熟

悉药品剂量、作用及方法，用后随时保证处于应急状态。

5、加强麻醉药品管理。做到“五专”，即专柜存放、专柜加锁、专人

保管、专用登记本、专用处方。登记必须按要求填写，不得涂改，与

处方相符，使用后保留安甑，随同处方到药房领回，数量相符，用药

必须按医嘱执行，其他人员不得私自取回或借用，发现数量不符，由

当班者负责。

6、严格执行抢救工作制度，各科室对重大抢救或公共卫生突发事件

的抢救及时向护理部汇报，以便掌握情况，更好地组织力量协调抢救,

护士长必在第一时间到达现场，负责协调c医生未到之前，护理人员

应根据病情作出紧急处理，如给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道

等，为医疗提供诊断依据，医生下达口头医嘱，护理人员应复述一遍,

抢救结束后，所有药品、安甑，必须两人核对，无误后方可弃去，督

促医生补开医嘱，对病情变化，抢救经过各种用药等情况，因抢救患

者未能及时输血护理病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以

说明。

7、加强抢救设备、仪器、器材的管理。例中心吸氧、中心吸引、心

电监护仪、人工呼吸机、微量输液泵等，严格执行“四定制度”即定

数量、定位放置、定人负责、定期检查，各科室指定仪器保管员一名,

每周检查仪器设备数量、性能，使用维修，清洁消毒情况，保持清洁、

干燥、性能良好，检修的仪器设备要做好标志，并备有替代品，交接

班时做特别交待，随时保证处于应急状态c原则上抢救设备、仪器不

外借，若总值班调配，必须向护士长报告做好交班。

8、认真执行输液巡视卡书写要求：楣栏填写完整不得涂改，滴速相

符，签名清除，保留一个月，便于检查。

9、认真做好护理沟通，对特殊检查、治疗、用药前向患者或其家

属讲明目的、方法，可能出现的反应和副作用。对有些护理特殊操作,

如PICC等，必须由患者或其直接关系人填写知情同意书签字确认后

方可执行，并在护理记录单上及时记录。

10、执行保护性医疗制度，对某些严重或目前无法医治的疾病，家属

要求对患者保密时或患者要求对外保密，护理人员不得向患者或无关

人员透露病情，以减轻患者精神负担，防止发生意外。

11、严格执行江苏省卫生厅制定的《病历书写规范》耍求，入院病人

评估单2小时内完成，护理记录完成，病情无变化时按一、二、三级

护理书写要求完成，有病情变化或危重病人有情况时必须随时登记，

因抢救特殊原因未能及时完成，在患者死亡或抢救后6小时内完成。

工作一年内或未取得护士职业资格的护士书写后必须由指导带教老

师签名。病历书写不得涂改，多有争议的病历，按病历管理的要求妥

善保管，患者及家属需要复印的病历，必须由医务科同意后方可执行。

12、未做好护理安全，防止差错意外事件的发生，必须认真执行多种

护理标识。（1）患者标识，如手术患者标识、患者坠床标识、以防褥

疮标识、患者自杀倾向标识；（2）公共环境安全标识：防滑、防偷、

防烫标识；（3）医疗用物性能标识如氧气瓶“满”与“空”；（4）前

后就设备、仪器需要维修标识；（5）药物警示标识，如过敏药物标识,

氯化钾、肾上腺素等特别压迫我提示标识；（6）三查七对提醒标识，

如治疗室、治疗车三查七对提醒标识；（7）护理技术操作提示标识，

如膀胱冲洗管标识，各种引流管标识，病区护士长，必须按需使用。

13、在护理活动中自觉遵守江苏省《医院感染管理规范》、《消毒技术

规范》、《输血管理规范》及医院感染管理有关规定，防范医院感染事

件的发生。出现医院感染，输液、输血反应时，除做好抢救和护理工

作外，应在病人（或家属）和医务人员双方在场的情况下，保留输液

或输血的容器、皮条等以备查用，填写输液（血）反应登记表，报护

理部。

14、严格执行护理会诊制度，对丁本专科不能解决的护理问题需要他

科进行护理会诊的，由责任护士填好护理会诊单由护士长审阅签名方

能送到相应的科室，急诊20分钟到达，普通会诊当天完成。参加护

理会诊的人员必须由专科护师或主管护师以上职称者，会诊后将会诊

的内容填写在单上，出院后交护理部留档。

15、严格执行意外事件处理报告制度。如猝死、自杀、坠床、摔倒、

外出不归等情况发生时，值班护士立即报告主管医生、护士长，护士

长逐级汇报一科护士长一护理部，安慰患者或家属，必要时向患者家

属报告事情的经过，根据情况在护理记录单记录事件的经过，由当班

者填写，报告中要详细说明事件发生的经过，护士长组织护士讨论分

析原因，找出漏洞，统一认识，提出措施防止类似事件再次发生，以

书面形式上报护理部。

16、严格执行护理不良事件报告制度。发生缺陷后积极采取补救措施,

当事人在第一时间内必须口头向护士长汇报情况，护士长向科护士

长、护理部逐级汇报发生缺陷的经过、原因、后果，同时对造成缺陷

的药品、器械、包装等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

无特殊情况护士长组织本科护理人员及时进行讨论，统一认识，吸取

教训，改进工作，并确定缺陷的性质，提出处理意见，在一周内以书

面形式上报护理部。发生缺陷的病区或个人如不按规定报告，有意隐

瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

17、认真做好实习护1•及进修护上的带教工作，严格执行规章制度，

做到放手不放眼。对于没有执行规章制度而出现差错，由带教老师负

责。对新分配护士，一年内制定专门的带教老师负责，必须参加院内

外业务学习，特别是每季度护理安全教育，严格遵守医疗卫生管理法

律法规和规章制度。

护理部

护理安全考核细则

项目标准检查情况标准分扣分

（100）

组织结构

1、建立健全的护理管理体制，建立10分

护理技术管理委员会及护理质量

控制委员会

2、有护理安全管理组织和安全控制5分

网络

3、有切实可行的安全管理方案和措5分

施

安全制度执行

1、查对制度5分

2、值班交接班制度5分

3、执行医嘱制度5分

4、护理缺陷管理和处理制度5分

5、重大护理过失行为及事故争议报5分

告制度

6、输血查对制度5分

7、各项针对性安全制度（抢救工作5分

制度、用药安全制度、手术病人

核对制度等）

风险预案

1、护理紧急风险预案：停电、停水、5分

漫水、火灾、水灾、公共卫生、

突发事件突发事件处理预案

2、节日安全保障系统预案护理紧急5分

风险预案：停电、停水、漫水、

火灾、水灾、公共卫生、突发事

件突发事件处理预案

3、突发事件处理预案5分

4、节日安全保障系统预案

安全措施

1、输血两人核对并签名5分

2、过敏性药物阳性标记醒目齐全5分

3、有重病人安全防护工具（床栏、5分

约束带等），预防跌倒提示醒目

4、有“腕带”识别昏迷、神智不清、5分

无自主能力等病人

自我防护

1、依法行护5分

2、医疗锐器的防护2.5分

3、职业的防护2.5分

护理部医疗安全防范措施

1、工作期间不得在病人面前接听电话

2、认真做好入院介绍、反复告知病人住院期间不得离开病区，记

录病人及家属电话号码，病人在入院须知上签名。完善病区“住

院病人须知”告知牌。护士若发现病人离院要及时汇报。

3、按等级护理要求巡视病人，及时、客观、真实记录。要注意与

医生记录相一致。护理记录不能他人代写代签名。病区时钟要

严密准确。以免因护理记录事件不准确，产生纠纷。

4、护士要严密观察病人病情，除生命体征外，还要注意病人心理

状态，发现有自杀倾向病人，要及时心理疏导，并与家属及管

床医生沟通。

5、发生护理差错要及时汇报，当事人及护士长。科主任要及时与

病人沟通。若需要实物或病案封存，由医务处及相关职能部门

按有关规定进行。

6、加强护理核心制度的执行，如查对制度、交接班制度、抢救工

作制度分级护理制度等的执行。特别是要加强中班、夜班、节

假日工作制度的执行。

7、护理部经常深入病房，对全院工作量大、加床多、重病人多的

科室，帮助协调解决问题，并加强对中班、晚夜班、节假日重

点时间进行督查，以保证护理安全。

8、护士与病人沟通技巧、微笑

南通市肿瘤医院护理部关于成立预防坠床、跌倒、压疮管理委

员会的通知

各护理单元：

为加强护理安全管理，预防护理并发症发生，严格病人坠床、跌

倒、压疮的报告预警、认定等工作，经研究决定成立“预防坠床、跌

倒、压疮管理委员会，其组织网络与职责如下：

1、领导小组：

组长：陆勤美

副组长：张兰凤、张小芹

成员：全体护理人员

2、职责：

（1）制定预防坠床、跌倒、压疮的相关制度及预防措施。

（2）对全院各护理单元进行实地检查、评估。

（3）反馈检查情况并提出指导性整改措施。

（4）对也已经发生坠床、跌倒、压疮，工作小组将对其发生原因进

行评估，若有异议，将由领导小组成员经现场评估后，再以认

定，并提出整改意见。

南通市肿瘤医院护理部

护理部节假日护理工作检查制度

1、由护理部、科护士长组成巡查小组，每两人一组每月每组检查

活动一次。

2、检查内容主要是护理质量的主要指标。检查采用抽查方式，每

次抽查1——2项，具体内容由护理部指定。

3、巡查范围包括本部和南院各护理单元。

4、各检查组认真如实填写巡查表，并及时对检查情况进行汇总，

双签字。

5、由护士长将检查情况及时反馈至护理部及各科室护士长。

6、各片科护士长组织相关人员对所在片区进行相应的巡查。

7、巡查情况存在的违规问题与综合目标挂钩。

南通市肿瘤医院

护理部节假日护理工作检查表

一、检查项目日期：年月日

项目内容当日检查项目

临床护理1、特护、一级护理

2、基础护理

3、专科护理常规知晓情况

技术操作1、护理操作规范

2、无菌操作规范

单元管理1、病室、治疗室、办公室等清洁、规范

2、陪客护工管理

人员管理1、护士仪容仪表

2、在岗在位情况

3、人力资源安排情况

4、核心制度执行情况（分级护理、查电制度、值班

核心制度与交接班、护理查房

消毒隔离、危重病人抢救制度

安全管理1、常规器械消毒灭菌

2、急救药品物品完好

3、护理安全措施到位，包括识别标识、管道标识及

各种警示标识）

护理文书1、护理记录单

2、输液巡视卡

二、本次检兖情况汇总

（三）护理安全管理制度

1、定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员

的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

2、落实各项拧理规章制度，保证各项护理操作规范化。

3、按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完

整书写各项护理记录。

4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护

理安全隐患，及时纠正

处理。

5、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的

护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

6、协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共

同分析，查找原因，及时进行反馈。

7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时

组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提

出处理意见和防范措施。

（四）防止坠床、跌倒管理制度

1、责任护士及时评估病人，对有容易坠床、跌倒的高危因素病

人，加强预防措施，留家人陪护。

2、注意保持病区地面干燥，有注意防滑的警示标志。

3、值班护士发现患者不慎坠床、跌倒，立即赶赴现场，同时马

上通知医生。

4、对患者的情况做初步判断，遵医嘱正确处理。

5、立即通知患者家属。

6、逐级汇报并填写不良事件呈报表。

（五）防止皮肤压疮管理制度

1、责任护士及时评估病人，对有可能出现皮肤压疮的病人及早

采取有效预防措施,避免发生皮肤压疮。

2、对于不可避免的压疮，护士长及时填写不可避免压疮报告表

上报护理部。

3、护理部接到报告后，根据患者的具体情况，组织院内护理会

诊给以护理指导.

4、患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登

记上报。隐瞒不报，被护理部检查发现，籽加重处理，并扣科室管理

奖。

（六）防止各类导管脱落的管理制度

1、向病人及家属说明导管的目的和重要性，并告知和指导病人

保护导管的方法，防止意外拉出导管。

2、按照操作流程做好各类导管的护理并做好护理记录。

3、对意识障碍、躁动不安的病人适当约束肢体。

4、各种导管长短适宜妥善固定，尤其在病人翻身或运送过程中

注意保护好导管。

5、各类导管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，给以正确处理。

（七）护理不良事件报告制度

1、当患者发生如给错药物、坠床、跌倒、压疮、烫伤、管道滑

脱、意外事件等不良事件后，当班护士立即对患者不良事件引起的后

果进行评估，并马上报告值班医生及护士长，积极采取补救或抢救措

施。

2、对患者的伤情由相关专科医生会诊进行认定。遇疑难伤情，

必要时请医院司法鉴定所给予认定。

3、护士长当日报告科护士长、护理部，必要时通知总值班，填

写不良报告处理单。

4、妥善保管有关护理文书记录、标本、化验结果及造成不良事

件的药品、器械等，以备鉴定之用。

5、事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院

有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。

（A）病人交接规范（制度）

1、本院非急诊病人转科时，需提前15分钟与接收科室电话联系,

确认准备好床单元后再转人。

2、所有危重病人需佩戴腕带，交接时识别确认病人，并有专人

送往接受单位。

3、转科病人如有输液泵及其他需电池供电的仪器时，需检查仪

器的电量是否充足，以供途中使用。

4、转科病人如有管道，应由转科单位标清（外周静脉输液管道

除外）。

5、急诊病人抢救转科时，应立即通知接收科室，以备抢救病人

之需要。

6、转往ICU的危重病人需有两位医务人员护送；并密切观察病

人的病情变化，以便就地抢救病人；转出ICU的病人须由ICU护士护

送入普通病区。

7、所有病人转科交接时，交接双方需共同评估病人，并由接收

人填写“病人交接记录本。交清病人病情及物品，并由交接双方签

字。“病人交接记录本”由接收部门保管，保管时间为1年。

（九）腕带标谡使用管理制度

1、腕带的使用

（1）急诊抢救病人

（2）手术病人

（3）ICU监护病室病人

（4）昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人

2、腕带使用的方法、

（1）颜色：使用的腕带有三种颜色，白色、蓝色和红色。其中

白色用于男性病人，蓝色用于女性病人，红色用于危重病人。

（2）腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、

过敏史。护理人员应按要求，逐项填写容。

（3）昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人从急诊室入院或

转科，接收科室应及时更改和完善病人腕带上的信息。

（4）腕带佩戴部位：腕带常规佩戴在病人右腕。如病人右腕无

法佩戴的，按右腕一右脚腕一左腕一左脚腕的顺序依次佩戴。腕带佩

戴时注意字体方向，便于查对。

（5）腕带佩戴时松紧度以一指为宜。佩戴部位皮肤保持完整、

无擦伤，肢体末梢血运良好。

3、腕带使用管理制度

（1）腕带需经两人核对无误后方可为病人佩戴。（科室定班次）

（2）责任护士应经常检查，以确保病人标识腕带的信息清晰。

一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨识时，应立即更换，

更换时同样需两人核对无误后方可为病人佩戴。

（3）腕带不得重复使用。

（4）ICU病人全程佩戴。

（5）停用指征：

①急诊抢救结束，转入病房与病房护士交接结束后。

②手术病人回室，手术室护士与病房护士交接结束后。

③昏迷病人意识恢复后。

④神志不清病人神志完全清醒后。

（十）查对制度

1、医嘱查对制度

（1）处理医嘱后均须经第二者核对。

（2）处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。

（3）按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。

（4）有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

（5）每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登

记，参与者均须签名。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液时严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，

注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使

用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安甑。

（5）同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核

实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。

3、输血查对制度

(1)处理输血医嘱时，首先必须检查有无输血同意书。

(2)查输血交叉报告与血袋标签上的供血者血型、血袋号及血

量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。

(3)查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是

否完整。

(4)输血前携病例到病人床前核对病人床号、姓名、住院号、

血型、血袋号无误后方可输入。

(5)输血过程中密切观察，发生反应时，应立即停止输血，保

留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。

(6)输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。

4、饮食查对制度

(1)每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类

是否相符。

(2)发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。

(3)开饭时在病人床边再次核对饮食种类。

(十七)病区管理制度

1、病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班

时由值班护士负责。

2、工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工

作无关的事。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、

操作轻、讲话轻。

4、病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消

毒。

5、病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收

回清洁、消毒。

6、保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间

保持清洁。病房内不准吸烟。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理,

建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士

长工作变动时，要办好交接手续。

8、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

(二十一)分级护理制度

1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患

者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，

护士实施的护理工作包括：

(1)密切观察患者的生命体征和病情变化；

(2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

(4)提供护理相关的健康指导。

2、对特级护理患者的护理包括以下要点：

(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(3)根据医嘱，准确测量出入量；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理

及管路护理等，实施安全措施；

(5)保持患者的舒适和功能体位；

(6)实施床旁交接班。

3、对一级护理患者的护理包括以下要点：

(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

4、对二级护理患者的护理包括以下要点：

(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

5、对三级护理患者的护理包括以下要点：

(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)提供护理相关的健康指导.

附护理分级原则:

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，

并根据患者的情况变化进行动态调整。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

(2)重症监护患者；

(3)各种复杂或者大手术后的患者；

(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；

(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体

征的患者；

(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者，

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

(1)病情稳定，仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理

(1)生活完全自理且病情稳定的患。

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

（二I•二）医嘱执行制度

1、执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。

2、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

3、手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。

4、在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的

紧急救护措施，并立即通知医师。

5、除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，

护士须复诵一遍，经医师确认后方可执行。

（二十七）消毒隔离制度

1、护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、

干燥。

2、护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时

用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。

3、各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌、消毒液定期

更换。

4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否

过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记

5、凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清

洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。

6、在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工

作。

（二十八）药品管理制度

1、药品管理制度

（1）各护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量,

由专人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私自使用O

（2）根据药品种类与性质（如针剂、内服药、外用药、剧毒药、

高浓度药等），分别放置，定期检查，保证随时使用。

（3）定期清点、检查药品质量、有效期。如发生沉淀、变色、

过期、药瓶标签与瓶内

药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。

（4）凡抢救药品，必须固定在指定位置存放，并按规定保持一

定基数。每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

（5）麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。

（6）病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，妥善保存。

2、用药后观察制度

（1）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

（2）对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、

孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过

敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存

实物协助检查工作。

（3）应用输液泵、微量泵、时辰化疗泵或特殊用药如甘露醇、

速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，建立巡视卡，密切观察

用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时逐级报告护士长、

护理部、药剂科，确保用药安全。

（4）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察

有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生

进行处理。

（5）做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反

应，指导正确用药和应注意的问题。

（6）护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及

时处理。

3、重点药物观察制度

（1）各病区护士应熟悉本病区病人重点药物的种类和名称，掌

握该药物的疗效、注意事项和不良反应。用药过程中加强巡视。

（2）注意该药品的配伍禁忌，单独配制。

（3）对易发生过敏反应的特殊人群（如婴幼儿、孕产妇、老年

人、心、肝、肾功能不全者），应严密观察，一旦发生过敏反应，应

立即停止用药，汇报医生处理。

（4）使用血管活性药物时，应严密监测生命体征的变化，必要

时在心电监测下使用；而且需在中心静脉或至少是单独一条静脉中

使用。

（5）使用细胞毒性药物，应监测血常规及肝肾功能等，容易导

致过敏的化疗药物（紫杉醇、多西他赛）和生物靶向治疗药物（西

妥昔单抗、曲妥珠单抗）应按医嘱进行心电监测。

（6）因药液外渗而出现局部反应的药物，在使用时应严密监测

局部情况，一旦外渗，立即按要求处理。

（7）做好患者的用药指导，使患者了解药物的作用和不良反应,

指导正确用药和应注意的问题。

（8）护士长应经常检查重点药物的领用、保存、使用、登记、

备查。

（二十九）物品管理制度

1、护士长负责对病区物品有计划地领取、保管、报损。各种物

品必须建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符，杜绝浪费。

2、在护士长的指导下，各类物资指定专人分工管理，每月核对

清点，每年与相关部门总核对一次。

3、按操作规程使用各种仪器，使用后及时清洁、消毒，贵重仪

器做好使用登记。

4、掌握各类物品的性能，分别保管，注意保养维修，保证正常

使用。

5、借出物品必须办理相关手续，贵直物品、抢救器材一般不外

借，如需外借必须经护士长同意，方可借出。

（三十）健康教育制度

1、健康教育应贯穿在护理过程中，并纳入护理质量考核范围。

2、各护理单元应根据专科特点建立相应的健康教育资料。

3、护士应按照护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。

4、组织护士学习并掌握健康教育的相关知识和技能。

（三十三）危重患者外出检查、转科护送制度

1、危重患者外出检查、转科、手术必须有医务人员陪同，并与

相关科室人员做好交接。

2、危重患者的检查由主班护士与医技科室预约时间，并建立重

症病人检查绿色通道。

3、陪同护上密切观察病人途中病情变化，如有异常配合送检医

生做好抢救工作，并做好必要的记录。

4、非正常上班时间，护士电话与相关部门联系并登记，通知医

生陪送。

（三十四）医技科室危重患者接检制度

1、建立危重患者接检交接记录本。

2、医技科室护士接到临床科室危重患者检查申请单后，立即启动

绿色通道，随到随查。3、医技科室护士与临床科室送检护士交接

后，注意观察病情变化，如有异常，配合送

检医生做好抢救工作，并做好必要的记录。

关键流程识别措施

1.急诊、病房、手术室、重症监护病房之间设交接记录单，并

由交接双方科室人员共同核对签名，且记录符合要求。

2.急诊、病房、手术室、重症监护病房与相关医技科室之间设

交接记录本，并由交接双方科室人员共同核对签名。

3.急诊、病房、手术室、重症监护病房之间，及其与相关医技

科室之间以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方

科室人员共同核对签名。

临床新药首次使用流程

1.主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗

班向药房索取新药说明书。

2.首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍

禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。

3.首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时

与医生联系。

4.首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两

种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主动询问患者用药反

应情况。

5.如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须

与接班者严格交接，确保用药安全。

6.主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学

习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX,以提示休息后

第一天上班的护士学习新药。

7.首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药

物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录，与新药说明书装

订一起，以供大家学习。

南通市肿瘤医院

压疮危险因素量化评估一诺顿（NORTON）评分表

姓名科别病区床号住院号诊断

参数4分3分2分1分

1、年龄小于10岁10岁―30岁30岁―60岁大于60岁

2、皮肤情况一般鳞屑、干燥潮湿有伤口、过敏性皮损

3、身体状况好一般不好极差

4、精神状况清楚淡漠澹妄昏迷

5、行走能力可走动在别人的帮助下可走动坐轮椅卧床

6、活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动

7、失禁情况无偶尔失禁经常性尿失禁大小便失禁

8、基础病变无抵抗力底下、发烧、糖尿病多发性硬化，肥胖动脉闭塞

9、依从性好一般较差差

评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期

参数

分值分值分值分值分值分值分值分值

1、年龄

2、皮肤情况

3、身体状况

4、精神状况

5、行走能力

6、活动能力

7、失禁情况

8、基础病变

9、依从性

总分

护士签名

评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期

参数

分值分值分值分值分值分值分值分值

1、年龄

2、皮肤情况

3,身体状况

4、精神状况

5、行走能力

6、活动能力

7、失禁情况

8、基础病变

9、依从性

总分

护士签名

说明：1、一级护理病人，入科即评估；病情变化者及时评估；诺顿评分低于25分者，每周

评估；低于14分，每天评估。

2、24—25分有风险，19—23分中等风险，14—18分较高风险，9-13分很高风险;

当诺顿评分小于14分时，护士长应向科护士长预报，科护士长根据情况报护理部。

南通市肿瘤医院

住院病人意外事件危险因素评估表

（事件类别：跌倒口坠床口其它）

一、病人信息

病区床号姓名性别

年龄住院号诊断

二、评估表

项目病情记分得分

年龄>65岁或V10岁1

意识认知异常1

感觉视觉、听力异常1

躁动、燥狂4

精神

重度抑郁、焦虑4

行动需要协助（人或物）1

药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1

既往史有跌倒、坠床史1

其它1

实际分值

备注：1.根据病人情况有针对性进行评估，并在相应的选项框内打勾。

2.总分24分提示为高危人群。应立即启动防跌倒、坠床及其它意外事故预案，在患者床头

挂“防跌倒”“防.坠床”等标识，并落实其它防范措施。由护士长每周再次评估，直至高危因素

解除、出院、转科、死亡，如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报至护理部。

三、预防措施落实:________________________________________________________________________

预防措施落实情况（打J表示）

使用床栏给予保护

使用保护性约束

使用相应的警示标识

留家属陪护

告知病人及家属有关注意事项，遵医嘱服药

落实相关护理措施

其他：

首次评估日期一年一月一日时间______一评估3户士签名_____________

护上长签名时间—

、再次评估］青况

再次评估患者目前预防措施建议护士长

日期时间评估分值落实情况继续随访撤消签名

转归日期撤消转科出院死亡

心理安全维护机制及责任护士职责和要求

（一）心理安全维护机制

1.解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，调动其主

观能动性，树立战胜疾病的信心，积极与疾病作斗争。

2.帮助病人适应新的社会角色和生活环境。

3.提高病人住院期间生活质量。

4.帮助病人建立新的人际关系，特别是医患、医护关系，以适应

新的社会环境。

（二）责任护士职责

1.掌握护理心理知识。认真学习护理心理学理论，提高心理护理

实践技能，把心理护理技能运用到心理安全维护。

2.建立良好护患关系。通过护士与病人的交流沟通，交流感情、

协调关系、满足需要、减少孤寂，帮助病人保持良好的心理状态。

3.促进病友间良好关系。责任护士帮助病人促进病友之间良好交

往，形成一个有利康复、相互支持、相互帮助氛围，防止不良刺激的

干扰。

4.做好宣教工作。针对病人的具体情况，运用医学知识、医学心

理学知识向病人进行解释，以增进病人对疾病的正确认识，是病人正

确对待疾病，促进病人的康复。

5.创造良好的休养环境。保持病房保持整齐清洁、安静美观。

6.针对不同病人的心理特点实施心理护理。不同年龄、不同疾

病以及不同病程的病人都各有心理特点，应从具体情况出发，制定具

体心理护理措施。

（三）要求

1.责任护士对新入院病人进行全面评估，了解患者的生理、心

理、社会适应情况。

2.责任护士每天利用治疗、护理时间与患者沟通，了解患者心

理需求，有针对性进行心理维护。对慢性病病程长、治疗效果不理想、

病情反复、性格内向、情绪变化、家庭关系不太融洽、家庭经济状况

差的患者进行重点关注，多与患者进行沟通，及时做好心疏导，使其

配合治疗护疗、护理。

3.对思想情绪波动大的患者必要时与其家属或单位联系，取得

家庭与单位的支持。

4.认真执行交接班制度，重点病人严格交接班，做到书面、口

头、床头交待清楚。

5.对有自杀倾向的患者，向家属进行解释配合做好陪护工作，

及时向有关科室报告如保卫科、医务科、护理部。

压疮诊疗与护理规范及实施措施

（一）诊断

1.压疮I期（淤血红润期）：局部有红、肿、痛、麻木，解除压

力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.压疮n期（炎性浸润期）：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有

水泡易破损，具有疼痛感。

3.压疮HI期（浅度溃疡期）：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有

脓液，疼痛。

4.压疮IV期（坏死溃疡期）：感染向周边、深部扩散，可深达肌

层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（二）治疗

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗。

2.局部治疗

⑴压疮I期：去除危险因素，避免压疮加重。

⑵压疮n期：保护皮肤，预防感染是本期的治疗关键。

⑶压疮m期：清洁创面，促进愈合。

⑷压疮IV期：取出坏死组织，促进肉芽组织生长。

（三）护理措施

1.压疮I期：每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、

海绵垫等架空，使用气垫床，减少组织受压，避免摩擦力和剪切力的

作用，忌拖、拉、挂，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，发红区

皮肤不可加压按摩。加强营养，骨突处皮肤使用透明贴或者水胶体敷

料保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜。

2.压疮n期：I期护理措施：大水泡要在无菌技术下抽出液体，

涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。小水泡要减少摩擦，避免破裂感染，

创面无感染时可使用水胶体敷料，创面有感染时可使用磺胺喀咤银

粉，加强创面观察，视伤口渗液多少决定更换频率。

3.压疮山期：I期措护理措施：清洁疮面，无菌换药法处理疮面,

创面无感染时可使用水胶体敷料，创面有感染时可使用磺胺喀咤银

粉。加强创面观察，视伤口渗液多少决定更换频率，促进愈合。

4.压疮IV期：在I期护理措施的基础上加强清洁疮面，去除坏死

组织，保持引流通畅。感染的创面遵医嘱采集分泌物做细菌培养及药

物敏感实验，并根据结果选择药物，也可使用中草药治疗:促进肉芽

组织生长，改善机体营养状况。

（四）健康教育

1.向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护

理的一般知识。

2.加强翻身、保持皮肤清洁、指导病人增加营养，积极配合护理。

用药医嘱转抄与执行的核对程序

医生开出医嘱f主班护士（值班护士）转抄至执行本并抄写相应

治疗卡一管床护士（值班护士）将转抄内容与原始医嘱核对一核对无

误后一经第二人核对无误后执行一执行时做好三查八对一执行后签

名一下班前进行二次核对医嘱

病区药品管理规范

1.药柜随时保持清洁整齐，注射、内服、外用药及消毒剂分类

定位放置，静脉用药与胃肠用药分开放置，并按有效期时限的先后，

有计划顺序使用，定期清点检查，以免放置过期或浪费。

2.各病区药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量，由专

人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私自使用。

3.药品标识清楚、醒目，无失效和变质药品。

4.毒性、麻醉、精神类药品专柜、专锁、专人管理，钥匙随身

保管，有使用登记并每班清点记录，及时补充备齐。

5.高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等高危药品必须单独

存放，并有醒目标志。

6.贵重特殊药品，应注明床号、姓名，单独存放。

7.抢救药放在抢救车内，每班清点并签名，用后补齐，便于紧

急抢救时使用。

8.随时观察药物疗效，发现药品不良反应及时上报相关部门。

9.护士长每周检查与随时抽查相结合，确保用药安全。

毒性、麻醉、精神类药品管理规范

1.病房毒麻精神类药只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不

得私自取用、借用。

2.设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保持一定基数。

3.每班交接清点记录并签全名。

4.医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后保留

空安札

5.建立毒麻精神类药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用

药名、剂量、时间并签名。

6.剩余药液两人核对后销毁并签名。

7.如遇prn医嘱且当病人需要使用时;仍需有医生所开的医嘱、

专用处方，保留空安甑。

患者识别制度

1.医务人员在进行各种操作（包括采血、给药、输液、输血、手

术、医技检查、介入有创诊疗操作）时，必须严格执行查对制度，至

少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2.对不能配合医护人员进行有效核对的患者（急诊抢救病人、

重症监护室病人、昏迷、神志不清、无自主能力病人）必须使用红色

“腕带”，作为患者身份识别信息的依据，在进行各项诊疗操作前认

真核对患者腕带信息。

3.手术病人术前由病房护士为患者使用蓝色“腕带”标识，手

术当日手术室接病人者与病区护士共同核对标识上的内容，无误后方

能接入手术室，并做好记录与签名。病人回病房麻醉清醒后，由病房

护士核对取下。

4.新生儿出生后由助产护士为新生儿佩戴粉色“腕带”标识，

诊疗操作前，医务人员须核对患儿腕带上的信息。

5.转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，

确保患者身份识别信息与腕带信息一致。

输液安全管理制度

1.器械科采购应符合卫生部一次性使用无菌医疗用品的管理办

法进行采购。

2.感染管理科应按规定对每批新进货的一次性使用无菌医疗用

品进行质量抽检，合格后方能投入使用。

3.输液前应先了解病人的病情、药品的性质、配伍禁忌、使用

的注意事项、需皮试药品应检查皮试结果。

4.检查药品及输液用品是否失效过期、破损、变质等。

5.按医嘱做好查对，准确用药，严格执行无菌操作。

6.对心肺功能不仝、老年人、小孩注意控制输液速度，观察输

液是否通畅，肿胀、渗出，输液反应及药品不良反应情况。

7.避免使用外周静脉输注化疗药物。

8.若出现输液反应，立即停止输液，报告医生及时处理，剩余

药品及输液装置密封送检。如果出现纠纷病例，应报告科室领导或总

值班，并保留原液及输液装置，双方现场封存处理。

9.如果出现药物不良反应，应报告医生处理，填写药品不良反

应单，送药剂科备案。

输血安全管理制度

1.输血前，两名医护人员：（1）查采血日期、血型、血液有无

凝块或溶血、血量、血袋有无破损。（2）查血交叉报告单和病人床号、

姓名、住院号、血型是否相符。（3）查血交叉报告单与血袋标签上的

血型、血袋号及条形码是否相符，交叉配血报告上有无凝集反应。（4）

输血前交叉报告必须经二人核对无误签名后方可执行。

2.输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血

袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有

无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人

自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。

3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液成分用标

准输血器进行输血。

4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不

得加入药物。

5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无

菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并

严格过程有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应

立即通知输血科。用静脉注射生理盐水维持静脉通道，及时报告上级

医师，积极治疗抢救。

7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24

小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

8.血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。

9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原血袋送至输血

科查明原因。

附：出现异常情况时的处理措施

1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道；

2.重新核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容；

3.立即通知值班医师和血库，密切观察、治疗和抢救病人，并

将原袋余血送至血科查明原因，做好记录。

静脉输液操作规范

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.在治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。

3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过

敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。

4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢

浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保待输液通道通畅。

5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，

强调不要自行调节输液速度。

6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障,

对于特殊药物、特殊患者应加强巡视。

7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝

血机制差的患者适当延长按压时间。

静脉输血操作规范

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、

合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和

不良反应。

3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对,

输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者

姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、