内科 31.嗜铬细胞瘤 课件 许文伟 学习资料

嗜铬细胞瘤的诊治许文伟南方医院内分泌代谢科(Pheochromocytoma)内容典型病例概念流行病学病理改变临床表现实验室检查药理试验影像学检查治疗措施典型病例1冯某,男,32岁,甘肃人,结婚3个月.公司主管，因头痛、心悸4小时于某日下午16:00就诊中山市人民医院急诊科．查血压230/160mmHg.诊断:高血压3级.建议急诊住院治疗.病人因工作原因,拒绝住院并签字.要求开药门诊治疗.医生给予尼群地平、开搏通口服治疗.病人回家后,症状无明显好转.于20:00出现右侧肢体无力,不能行走.20:30再次来中山市人民医院急诊科.查血压210/140mmHg,神志清楚,嘴角歪斜,右侧肢体肌力2级.急诊查CT提示:脑出血.急诊收入神经内科.典型病例2治疗经过:入科后给予降压、止血、脱水治疗;23:00，病人突然神志不清，测血压70/40mmHg；立即给与多巴胺、肾上腺素注射；血压始终在60-70/30-40mmHg之间，加大补液速度以及升压药物，不能纠正病人休克；2天后的凌晨6：00，病人瞳孔散大固定，抢救无效死亡；病人家属要求进行尸检，诊断“左肾上腺嗜铬细胞瘤”。启示:年轻的高血压患者,特别警惕嗜铬细胞瘤;嗜铬细胞瘤凶险,早期诊断治疗重要;致残致死率高。概念嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主动脉分叉处的主动脉旁器。

嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为

E>NE>D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为

NE>E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管肠肽、P物质—

面部潮红阿片肽、生长抑素—

便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素—

腹泻舒血管肠肽—

低血压、休克神经肽Y—血管收缩、面色苍白流行病学以往报道嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%～0.5%,多发生于成人20～50岁多见，女性多于男性。但随着近年来诊断技术的进展，本病的发现率逐渐提高，约占高血压患者的1-2%左右。其中在肾上腺意外瘤中占到4-10%。据统计约50%嗜铬细胞瘤患者呈持续性高血压，45%为间歇性高血压。5%血压正常。病理改变90%以上为良性肿瘤。恶性嗜铬细胞瘤约占5%～10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。肿瘤切面呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。80%～90%发生于肾上腺髓质嗜铬细胞。90%左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%。嗜铬细胞瘤也是Ⅱ型多发性内分泌腺瘤病（MENⅡ）的主要病变。MENⅡ发病呈家族性，属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的5%～10%；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕MENⅡ的存在。

临床表现一、心血管系统表现

(一)高血压

1.阵发性高血压型

本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NE为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等临床表现发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作时间存在渐频趋势。最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等临床表现

2.持续性高血压约50%

特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现(二)低血压、休克或高血压与低血压交替过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NE升压作用血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减临床表现(三)心脏表现

儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰临床表现二、代谢紊乱基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌临床表现三、其他表现消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多实验室检查实验室检查：

1、血浆甲氧基肾上腺素（MN）、

血浆甲氧基去甲肾上腺素（NMN）；

2、24h尿MN、NMN；3、24h尿儿茶酚胺(CA);4、血浆CA、尿VMA。

定位诊断B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。嗜铬细胞瘤的超声嗜铬细胞瘤的CT定位诊断近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。131IMIBG可同时对嗜铬细胞瘤进行形态和功能的定位,特异性达95%～100%,灵敏度为77%～90%。131I-MIBG定位诊断近来PET显像用于嗜铬细胞瘤定位也较多。18F多巴胺、18F多巴、18F脱氧葡萄糖(FDG)、11C对羟麻黄碱PET显像都是非常灵敏的功能显像,可以取代131IMIBG或131IMIBG显像阴性时使用。PET基因诊断随着分子生物学技术的发展,目前对家族性和恶性嗜铬细胞瘤的遗传基因变化已有了较多的了解,使对患者进行基因诊断成为可能。对有家族史、年龄较小、双侧肾上腺及多发性肾上腺外肿瘤者进行相关基因检测。目前研究较多的几种基因分别是VHL、RET、NF1、SDHB、SDHC、SDHD。

鉴别诊断注意与以下疾病相鉴别各种原因引起的高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征治疗措施Ⅰ手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。

治疗措施Ⅱ嗜铬细胞瘤患者，由于过高的儿茶酚胺的分泌，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量往往不足。因此术前应予足够疗程的药物准备，达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。目前多采用α肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，剂量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg，每日2～3次，术前服1周左右，可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。治疗措施Ⅲ放射性核素治疗:适用于无法手术或已经转移者,术后可能有残留病灶时也可,用以缓解CA过度分泌和病灶转移产生的症状,如高血压、骨转移造成的疼痛等。最常用的药物是131IMIBG其治疗效应与每克肿瘤组织吸收剂量和肿瘤体积密切相关,肿瘤直径应小于2cm以保证131IMIBG的良好摄取。对于较大的肿瘤,应先手术切除再行治疗,可以起到清除残留病灶和预防转移的作用。大剂量131IMIBG一次治疗短期内可以达到良好效果,提高患者生存率,但部分患者出现骨髓抑制,且治疗效果往往是暂时的.2年内几乎均有复发或转移。治疗措施Ⅳ抗肿瘤药物联合化疗:临床上常用CVD方案(环磷酰胺+达卡巴嗪+长春新碱),可使已转移的恶性嗜铬细胞瘤患者血CA降至正常,转移灶体积缩小。治疗过程中可能出现高血压危象