(医学课件)从单C到3C的糖尿病治疗

从单C到3C的糖尿病治疗

张林

成都中医药大学第三附属医院内容提要单C治疗（胰岛素泵CSII疗法）双C治疗（动态血糖监测CGM与胰岛素泵CSII疗法）3C治疗（CSII、CGM与糖尿病管理软件Carelink疗法）12036915182124正常人体胰岛素分泌早餐午餐晚餐基础率大剂量健康的胰腺平均每8-13分钟自动释放胰岛素，释放的数量契合体内血糖水平的变化。胰岛素泵（CSII）治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。预防黎明现象大剂量基础率预防夜间低血糖双波大剂量以配合午餐混合餐预防运动低血糖早餐大剂量晚餐大剂量12036915182124胰岛素泵可模拟人体正常胰岛分泌，精确释放基础和大剂量胰岛素，很方便地进行个体化设定，以契合不同个体的要求。胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵工作原理（续）1:胰岛素泵输注胰岛素（短效或者速效胰岛素）2:胰岛素进入皮下组织,在皮下组织中扩散开来3:胰岛素扩散至血液中,通过血液循环到达全身4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合,胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内,并对葡萄糖进行代谢6

胰岛素泵灵活多变(最多可以48段)的基础率分段设置灵活的胰岛素输注速率调整方式7

8胰岛素泵的特点：CSII：最符合生理状态的胰岛素给药方式

胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素8胰岛素泵治疗的优势更有利于血糖控制提高患者生活质量1、平稳控制血糖，减少血糖波动，降低HbA1c2、更少的体重增加3、明显减少低血糖发生风险4、减少胰岛素的吸收变异率5、加强围手术期的血糖控制1、提高依从性，减少患者痛苦和不便2、增加患者生活自由度3、提高患者自我血糖管理的能力4、减轻患者心理负担*中国胰岛素泵治疗指南（2009）9

同一患者用泵前后的血糖图CSII平稳控制血糖，减少血糖波动10

11新诊T2DM患者中强化胰岛素治疗，对β细胞功能以及血糖控制的效果2008年发表在《柳叶刀》翁建平，李延兵等CSII改善β细胞功能18224222318050100150200PreCSII1yr2yr3yr4yr------------WithCSII------------BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327一年时间里1000个病人中低血糖的发生率CSII有效减少低血糖的发生12

RaskinP,etal.DiabetesCare.2003;26:2598–2603.

CSII治疗T2DM患者生活质量改善明显优于MDICSII与卫生经济学-CSII疗法“物有所值”发布国家主要结果主要结论美国CSII多获得QALY0.262年CSII$16992MDI$27195CSII降低糖尿病视网膜病变、终末期肾病、外周静脉病变的发生率，使用胰岛素泵治疗的患者，1/9在糖尿病视网膜病变方面得到有效预防加拿大CSII多获得QALY0.655年CSII$27265MDI$23797（加币）英国无论在成人还是在儿童患者中CSII卫生经济学都是合理的英国CSII多获得QALY0.76年CSII£80511MDI£61104£25648/QALY与MDI相比，CSII的更优血糖控制可以减缓并发症的发生，现有经济条件下可以接受澳大利亚CSII多获得QALY0.467年CSII（成人）$74147（儿童）$74661卫生经济学角度来说CSII疗法“物有所值”14

胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者器官移植后患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者15

动态血糖监测技术概述

(CGMS)16

（1）感应探头（2）血糖记录器（3）注针器（4）信息提取器（5）软件（1）（2）（3）（4）动态血糖监测系统组成17

18CGMS的工作原理ISIG=探头的输入电流半透膜葡萄糖氧化酶铂电极2e-葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖+O2H2O2+

葡萄糖酸H2O22H++O2+2e-0.6V电流：ISIG电压：VCTR

连续自动监测皮下组织间液的葡萄糖浓度组织间液的葡萄糖(G2)总是与血糖(G1)相同的葡萄糖越高，电信号越强，相反，葡萄糖越低，电信号越弱。葡萄糖氧化酶4次以上指血的重要性！探头是否正确植入皮下，是血糖信息能正确被记录下来的基础。记录器接受到的是电信号而不是血糖值，因此需要每天至少输入4次指血值进行矫正。19

CGM——一本全面的血糖日志

每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结血糖波动平均值平均绝对差相关系数饼图血糖曲线下面积

快照录像每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图饼图血糖仪动态血糖监测技术机制性能1.通过一次性试纸检测血糖值2.部分血糖仪具有数据存储功能，可通过管理软件将血糖信息输入电脑1.通过植入皮下葡萄糖感应器24小时连续监测葡萄糖水平2.血糖记录器中的数据可通过信息提取器下载至电脑，分析软件定性和定量地描述患者的血糖状况数据特点1.如“快照”一般即时反映某点血糖2.可以部分反映患者血糖随饮食、药物、运动等事件的变化3.血糖谱系由同一时间的少数血糖值组成1.如“电影”一般连续显示血糖变化情况2.连续反映患者血糖随饮食、药物、运动等事件的变化3.可以帮助患者了解血糖变化的整体趋势和个体化特征测量方法1.测定血中葡萄糖水平2.用采血针和试纸取血，一般采手指血，也可以使用其他部位1.测定皮下组织间液反映葡萄糖浓度的电信号，然后转化成血糖值2.感应器多埋植于腹部皮下，也可以是手臂等其他部位HirschIB,etal.DiabetesTechnolTher,2008,10:232-244.

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动态血糖监测主要的优势发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖

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一幅图比得上千言万语…问题和解决方法一目了然…Type1on70/30RegimenNocturnalHypoglycemia>9Hrs.发现“隐匿性”低血糖1型糖尿病需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态动态血糖监测适应证29

妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征动态血糖监测适应证30

双C治疗胰岛素皮下持续输注系统(continuoussubcutaneousinsulininfusion)CSII动态血糖监测系统(continuousglucosemonitoringsystem)CGMS经典“双C”方案：CGMS+CSII

-佩戴CGMS-佩戴CGMS-同时植入泵双C调整第二天双C调整第三天双C调整第一天双C调整第四天32

33某患者“双C”治疗前后的血糖图治疗前血糖

治疗3月后血糖

连续血糖监测系统,提供全面血糖信息医师解读血糖信息,制定调整治疗方案胰岛素泵提供最模拟胰岛B细胞的胰岛素输注方式双C的应用34

CSIIInsulinPumpCGMS

GlucoseMonitoring1999198519831992199619981999200220032004MiniMedParadigm®515/715IntroducedtheMedtronicCareLink®TherapyManagementSystemforDiabetes

web-basedsoftware.MiniMedParadigm®512/712IntroducedtheBolusWizard®calculatorwhichcalculatespatient’srecommendedbolusamount.MiniMedParadigm®511NewE-Zpathmenusystemiseveneasiertouse.SmallersizeworksonastandardAAAbattery.199920032005未来方向：将胰岛素泵与动态血糖监测技术整合于一体！353C整合系统——监测、治疗、管理三位一体CSIICGMCareLink36

722实时动态胰岛素泵系统组成发送器（Transmitter）充电器（Charger）测试器（Tester）CarelinkUSBCarelinkPro软件722胰岛素泵37

主要功能胰岛素泵功能3小时、24小时的血糖动态趋势图可以设置高低血糖报警38

3C整合系统—血糖影响因素全景展示多日动态血糖趋势图多日指血值，探头值，胰岛素输注，CHO摄入每日指血值，探头值，胰岛素输注，CHO摄入39

3C整合系统的工作流程调整剂量处理高低血糖每日下载数据，生成报告分析血糖报告进一步调整胰岛素剂量高低血糖报警提醒及时处置实时血糖趋势、血糖值显示40

STAR3研究

TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

该研究发表在2010年新英格兰医学杂志上！来自2个国家30个中心（美国、加拿大）的495名患者参与研究，预期观察1年半

TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

研究时间最长纳入患者最多范围最广3CMDI差异所有患者-0.8(8.3-7.5%)-0.2(8.3-8.1%)-0.6成人亚组(≥19岁)-1.0(8.3-7.3%)-0.4(8.3-7.9%)-0.6儿童青少年亚组(7–18岁)-0.4(8.3-7.9%)+0.2(8.3-8.5%)-0.5治疗1年平均A1C变化(ΔA1C)

P<0.001研究达到预设主要终点，两组患者治疗后A1C均显著下降（P<0.001）3C组获得4倍于对照组的降糖疗效，A1C下降0.8%（P<0.001）成人患者A1C下降更为明显，降低1%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

STAR3：主要终点–与基线相比治疗1年A1C下降

P<0.001

P<0.001STAR3研究3C组A1C下降1%意味着什么？答案：1、1%的A1C下降会显著降低患者的并发症风险。UKPDS研究证实，A1C每下降1%：糖尿病相关的死亡率降低21％；心肌梗死发生率下降14％；脑卒中发生率下降12％；微血管病变发生率下降37％；白内障摘除术下降19％；周围血管疾病导致的截肢或死亡率下降43％；心力衰竭发生率下降16％。2、比刘翔更快实属不易：MDI疗法已经是一种强化治疗，3C治疗能够在MD