健康保险理赔与追溯系统协议

健康保险理赔与追溯系统协议第一章定义与解释1.1定义1.1.1“健康保险”指本协议所指的由甲方（保险公司）向乙方（被保险人）提供的各类医疗保险、疾病保险、意外伤害保险等。1.1.2“理赔”指被保险人因遭受意外伤害或患有疾病，根据本协议约定，向甲方提出赔偿请求的行为。1.1.3“追溯期”指保险合同生效后，被保险人因既往疾病或意外伤害发生的费用，在追溯期内可向甲方提出理赔申请。1.1.4“理赔金额”指甲方根据本协议约定，向被保险人支付的实际赔偿金额。1.1.5“本协议”指本健康保险理赔与追溯系统协议。1.2解释1.2.1本协议中使用的词语，除非上下文另有要求，具有其通常含义。1.2.2任何对本协议的解释或执行应以诚信原则为依据，并符合相关法律法规。第二章保险范围与责任2.1保险范围2.1.1甲方在本协议约定的保险范围内，承担被保险人因疾病或意外伤害而产生的医疗费用。2.1.2保险范围包括但不限于：a)医疗机构治疗费用；b)医药费用；c)住院伙食补助费；d)残疾人生活补助费；e)其他相关费用。2.2甲方责任2.2.1甲方应按照本协议约定，及时、足额地向被保险人支付理赔金额。2.2.2甲方有权根据本协议约定和法律法规的要求，对被保险人提出的理赔申请进行审核。第三章保险费与保险期限3.1保险费3.1.1乙方应按照本协议约定，按时足额支付保险费。3.1.2保险费的计算方法、支付方式及金额由双方另行约定。3.2保险期限3.2.1保险期限自保险合同生效之日起至保险合同约定的终止日期止。3.2.2保险期限届满后，如乙方未提出续保申请，本保险合同自动终止。第四章理赔申请与审核4.1理赔申请4.1.1被保险人发生保险后，应及时向甲方提出理赔申请。4.1.2理赔申请应包括以下内容：a)被保险人的身份证明；b)理赔的相关证明材料；c)甲方要求的其他相关材料。4.2理赔审核4.2.1甲方收到理赔申请后，应及时进行审核。4.2.2甲方应在收到理赔申请之日起一定期限内，完成理赔审核并通知乙方审核结果。第五章保险合同变更与终止5.1保险合同变更5.1.1甲方与乙方可协商一致，对本协议的条款进行变更。5.1.2任何变更均应以书面形式作出，并经双方签字确认。5.2保险合同终止5.2.1保险合同在以下情况下终止：a)保险期限届满；b)乙方未按时足额支付保险费；c)双方协商一致终止；d)法律法规规定的其他情形。5.2.2保险合同终止后，甲方应向乙方退还剩余的保险费。第六章理赔资料提交与处理6.1理赔资料6.1.1被保险人应按照甲方的要求提交完整的理赔资料。6.1.2理赔资料应包括但不限于：a)保险单正本；b)被保险人的身份证明；c)疾病或意外伤害的诊断证明；d)医疗费用结算单据；e)甲方要求的其他相关文件。6.2提交方式6.2.1被保险人可通过以下方式提交理赔资料：a)当面提交；b)邮寄；c)邮件；d)甲方认可的其他方式。6.3处理时限6.3.1甲方应在收到完整理赔资料之日起一定工作日内完成理赔处理。6.3.2甲方有权根据实际情况延长处理时限，并通知被保险人。6.4理赔决定6.4.1甲方应根据本协议约定和实际情况，作出理赔决定。6.4.2甲方应将理赔决定以书面形式通知被保险人。第七章追溯条款7.1追溯范围7.1.1追溯范围限于保险合同生效后一定时间内，被保险人因既往疾病或意外伤害发生的费用。7.2追溯期限7.2.1追溯期限自保险合同生效之日起计算，一般为保险合同生效后一定年限。7.3追溯程序7.3.1被保险人发觉追溯范围内的费用后，应及时向甲方提出理赔申请。7.3.2甲方应按照本协议约定的理赔程序进行审核和处理。7.4追溯责任7.4.1甲方对追溯范围内的费用承担赔偿责任。7.4.2乙方应配合甲方进行追溯审核，并提供必要的资料。第八章保险金额调整8.1调整条件8.1.1甲方可根据市场状况、被保险人健康状况等因素，对保险金额进行调整。8.2调整程序8.2.1甲方应提前一定时间通知乙方调整事宜。8.2.2乙方有权在通知期内拒绝调整。8.3调整结果8.3.1调整结果应以书面形式通知乙方。8.3.2调整后的保险合同应重新签订。第九章附加条款9.1附加条款定义9.1.1附加条款是指在本协议基础上，双方另行约定的条款。9.2附加条款内容9.2.1附加条款内容应明确、具体，并经双方签字确认。9.3附加条款效力9.3.1附加条款与本协议具有同等法律效力。第十章信息保密与使用10.1信息保密10.1.1双方对本协议内容及保险相关信息负有保密义务。10.2信息使用10.2.1未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容及保险相关信息。10.3例外情况10.3.1法律法规规定或法院判决需要披露信息的情况除外。第十一章保险条款的生效与变更11.1生效条件11.1.1本协议自双方签字盖章之日起生效。11.2生效通知11.2.1甲方应在协议生效后一定时间内，向乙方发出书面生效通知。11.3变更程序11.3.1本协议的任何变更，均需以书面形式提出，并经双方协商一致后签署。11.4变更生效11.4.1协议变更自双方签署之日起生效。第十二章争议处理12.1争议解决方式12.1.1双方应本着友好协商的原则解决争议。12.2争议解决程序12.2.1发生争议后，双方应在争议发生后一定时间内，协商解决争议。12.2.2如协商不成，任何一方均有权将争议提交至约定的仲裁机构仲裁。12.2.3仲裁机构应依据本协议及适用的法律法规进行仲裁。12.2.4仲裁裁决为终局裁决，对双方具有约束力。第十三章通知13.1通知方式13.1.1双方之间的通知，应以书面形式发送。13.2通知送达13.2.1通知应以挂号信或快递方式送达至对方指定的地址。13.2.2通知自送达之日起视为送达。13.3通知地址13.3.1甲方地址：____________________________13.3.2乙方地址：____________________________合同签订日期：____年____月____日甲方