医学资料 医院评审学习课件

三级综合医院评审标准

解读及实践体会

提要

一，新标准的特点二，新标准项目分类三，核心条款四，迎检准备五，自评中常见问题六，评审中相关案例七，结语

一，新标准特点

一,全员参与,理解,剖析标准

*全面,客观,前瞻(超前),

*公益,质量,安全.特点新标准:

三级综合医院评审标准解读体会

三级综合医院评审标准解读体会

坚持实事求是：

以评促建以评促改评建结合评审目的

借助:JCI基本方法,但:不等同,有帮助,有争议遵循:PDCA(plan,do,check,action)循环原理采用:TQM:totalqualitymanagement全面质量管理由上而下,由下而上

MT:Methodologytracing追踪方法学

RCA:Radicalcauseanalysis根本原因分析

QCC:Qualitycontrolcycle品管圈

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评审标准科学依据:

品管圈十大步骤及PDCA

计划PLAN主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析没有效果对策拟定实施DO对策实施与检讨确认CHECK效果确认标准化有效果处置ACTION检讨与改进有抢救车未保持清洁整齐，物品合用后未及时记录的情况抢救设备物品药品管理有物品放置不合理和用物不齐全的现象少数情况中没有抢救设备操保养记录5急诊检诊分诊人员兼做其他事务分区救治场地未达到标准要求各科室之间协作体制不完善急救“绿色通道”制度、流程等不健全重点病种的相关科室不熟悉重点病种急诊抢救流程和职责的情况较多急诊绿色通道及重点病种的急诊服务4会诊原因排查不全面会诊管理6相关解释说明工作不到位会诊前病历不完整、未做相关检查、急诊处理不充分会诊医师资质不够病情需要，但会诊医师未及时请示上级医师会诊医师不能按规定时间到场急诊科急危重症治医疗质量与安全管理院际转接服务制度不完善有医护人员急诊抢救配合不佳的现象有急救措施不及时未到位的现象个别操作前没有准确核对医嘱和严格执行三查七对部分急诊医护人员急救技能待提高急救相关科室的人员对相关制度、流程未掌握相关培训考核机制不完善急救质量3少数情况中急救车到后迎接不够迅速人员管理医护人员对抢救设备、流程等不够熟练正确的情况管理制度21制度不全面针对性不强操作性不强

三级综合医院评审标准解读体会

鱼骨图三级综合医院评审标准解读体会

一，实现三个转变：

1，规模扩张型到质量效益型

2，粗放管理型到精细管理（科学化，信息化）复杂的事简单化；简单的事流程化；流程的事定量化；定量的事信息化。

3，投资方向上硬件建设到软件建设（学科，人材，提高待遇）

重点要求三级综合医院评审标准解读体会

1，提高效率：通过资源纵向流动提高工作服务体系整体绩效

2，提高质量：建设全面质量管理体系提高质量管理水平

3，提高待遇：改善医务人员生活待遇调动积极性二，达到三个提高：

重点要求三级综合医院评审标准解读体会

1，公立医院改革各项重点任务，解决看病贵，难问题

2，落实便民惠民措施，改善就医体验

3，提高资源利用率，控制费用过快增涨

4，区域辐射带，帮区域内医疗水平提高

5，提供疑难危急为主医疗，改进医疗质量和服务

6，加强学科建设，以重点专科带动医疗发展

7，调动医务人员积极性，加强文化建设

8，以科研带动提升医疗质量要求落实：

二，新标准项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款:为保持医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

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项目分类

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《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

适用三级综合公立医院，其余各级各类医院可参照使用细则共设置7章73节378条标准与监测指标.

第一章至第六章共67节342条636款标准(可分解七千余款)

用于实地评审,并作医院自我评价与改进用;

各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。636款

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表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

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评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

ABCDE

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ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制仅有制度或且能有效执行规章或流程，但未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果

三级综合医院评审标准解读体会表3：第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准48项核心条款

C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%

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服务安全设备安全环境安全医疗安全:

三，核心条款三级综合医院评审标准解读体会48条核心条款1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案专人负责（★）1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作(★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会1．4．3．2编制各类应急预案（★）2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷（★）3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程（★）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★)4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★）4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★)4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★）4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合

《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求（★）4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（★）4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（★)4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理（★）4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施★4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★）4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（★）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★)4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（★）必须做好三级综合医院评审标准解读体会4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（★）4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度（★）4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度(★）4．19．5．2有临床输血过程的质管监控及效果评价的制度与流程★4．19．5．4有控制输血严重危害的方案与实施情况记录（★）必须做

好三级综合医院评审标准解读体会4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码★4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统（★）5．3．2．1优质护理服务落实到位（★）5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）必须做好6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等)具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业★

三级综合医院评审标准解读体会必须做好

四，迎检准备

依据:三级医院评审考核办法（2012）方法:追踪检查,集中检查包括查文件资料,核查,实地察看,高端访谈,

测试,模拟演练等

三级综合医院评审考核办法湖南评审及方法：建议一:*成立坚强,高效,敬业,负责任,

分工明确的迎检团队

*一把手工程

*授权：评价办

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建议二:全员参与，理解，剖析新标准（全员为在院范围内的全体人员）

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建议三:科学准备文件资料及现场

三级综合医院评审体会特点:1，“浩瀚无垠”的文件（核实？）

2，事无具细的规章制度

3，现实与文档的吻合（写与做）

4，文件资料交叉需求量大（评审时）头变大文件资料(1),加强组织,认真清理文件资料，不做假！(2),明确各部门所负责的标准条款,清理需提供的文件资料按章节条款如1.1.1.1等匹配到责任人第一章至第六章共67节342条636款标准(可分解七千余款)(3),确定有把握的持续改进的案例,即A款建议

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三级综合医院评审医管组

一、医院设置、功能和任务符合区域规划和医疗机构规划的定位和要求

1.查看临床科室主任名单和技术职称证书原件；

2.在岗护士学历统计表，抽查5%护士的学历原件；

3.医院工作报表；

4.卫生行政部门的批准文件。

5.查看医院提供的相关文件；

6.查看科室提供的医护人员排班表；

7.查看医院提供的卫生统计报表。查看医院提供的省卫生厅临床重点专科建设项目批准文件、建设实施方案和所开展工作的情况报告。

8.医技科室主任名单与技术职称证书原件；

9.实验室管理的相关文件；

10.省级临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。文件举例

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11.体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；12.年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；13.开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。查看医院提供的向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年一次）的有关资料，以及针对意见与建议，所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。14.查看医院提供的明确专门管理的职能部门的文件与每半年对专门部门工作开展情况的评价考核结果；15.查看职能部门提供的对科室相关工作督导检查的记录、总结报告，以及整改效果评价。文件举例

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16.每季度国家基本药物使用统计表；17.职能部门每半年对国家基本药物使用情况的进行分析总结，对发现的问题进行调查，提出整改意见，形成整改效果评估报告18.查医院职能部门提供的对支援工作开展情况的督导检查的报告；19.查看医院职能部门每半年对受援医院的医院管理、学科建设、技术指导、人才培养、医疗质量与安全等方面进行指导检查的报告，对检查发现的问题，及时向医院主要负责人报告，并跟踪持续改进；20.查看受援医院提供的年度相关工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。文件举例

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21.职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告，培养效果考评结果，对培养人员进行追踪培养；22.相关培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。查看医院提供的相关规定、工作流程。查看医院提供的对公益性活动开展情况效果评价及满意度调查的资料，根据评价、调查结果持续改进有关工作，取得了较好的社会效益。查看医院提供的职能部门的检查记录、情况报告与总结分析、效果评价，针对存在的问题提出了改进措施。查看医院提供的相关职能部门的工作记录、总结与评估报告。23.查看医院提供的培训考核资料；24.查看医院提供的应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练与应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练资料（照片、影像）。文件

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25.查看职能部门提供的对本院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（至少每月一次）；26.查看医院提供的职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（至少每月有1次）。27.职能部门提供的应急物资和设备自查、维护的记录（至少每月一次）；28.查看医院提供的职能部门的检查记录、整改报告。29.查看医院提供的参与或承担编撰已正式出版的高等学校教材（含高职高专、本科、研究生）；文件

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30.查看医院提供的省卫生厅省级临床专科医师培训中心（基地）的批准文件；31.看医院提供的经过培训中心或基地培训学员名单与培训考核资料。32.查看职能部门提供的教学检查报告、教学质量评估、教学事故评价分析材料；33.查看医院提供的相关文件或与学校签订的教学协议，承担本科医学教育的资料（近5年）；34.查看医院提供的本院教师承担培养的硕士研究生毕业学员资料。文件

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35.查看医院提供的职能部门检查报告、整改报告与整改效果评价；36.查看医院提供的省卫生厅批准的省级住院医师规范化培训基地件；37.查看职能部门提供的年度承担培训学科、学员数量、考试考核等方面的资料。38.继续医学教育学分管理规定，将其纳入到个人技术档案管理；39.每年承担省级继续医学教育项目清单。40.年度支援农村、支援西部（含援疆援藏援外）及社区工作派出人员的名单；41.受援单位对所派出人员的考评意见；42.年度支援农村、支援西部（含援疆援藏援外）及社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料；文件

三级综合医院评审医管组

43.省级重点学科或重点实验室的批准文件；44.医院的科研支持基金和鼓励性科研经费的文件与实施情况报告；45.职能部门的检查记录、年度总结评估报告，及相关项目进展评价总结。46.近5年来承担省级科研项目数量，获得科研资助资金数量；47.省级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的相关统计资料和统计分析；48.查看医院提供的评审周期内（近3年）医院配套经费凭证。49.看查医院提供的相关规定；50.查看职能部门提供的检查记录、分析评估报告，对发现的问题提出整改意见，并有整改效果评估报告；51.查看研究人员提供的药物临床试验原始记录单（本）。文件

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43.省级重点学科或重点实验室的批准文件；44.医院的科研支持基金和鼓励性科研经费的文件与实施情况报告；45.职能部门的检查记录、年度总结评估报告，及相关项目进展评价总结。46.近5年来承担省级科研项目数量，获得科研资助资金数量；47.省级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的相关统计资料和统计分析；48.查看医院提供的评审周期内（近3年）医院配套经费凭证。49.看查医院提供的相关规定；50.查看职能部门提供的检查记录、分析评估报告，对发现的问题提出整改意见，并有整改效果评估报告；51.查看研究人员提供的药物临床试验原始记录单（本）。文件

三级综合医院评审医管组

考试,测试及访谈清单

*职能管理人员、科主任（各5名）对本部门、本岗位职责与任务掌握程度。

*2名护士长，按目标和标准落实本科室护理管理，并举例说明目标管理的实施情况。

*医务人员（医、护、技各2名），测试传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识。

*10名医院中层以上管理人员（院领导、职能科室、临床科主任、护士长、后勤部门各2名），测试创建“平安医院”的主要内容

*2个相关部门负责人了解受援医院的业务工作开展情况及存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%*10名不同职位、岗位的管理人员对本岗位管理责任目标内容的知晓度。管理考，测试清单

三级综合医院评审医管组抽查清单

*5台设备的档案资料、物帐比对准确、物品信息完整。

*3台设备，核对医学装备故障维修情况分析报告，是否可以指导装备的规范使用。

*3个部门的预算执行结果、成本控制目标实现情况、医院预算考核及执行情况

*医院提供的医德考评资料中2名医师的考评结果，至少能在2个以上的职能部门涉及该医师的考核评价中采用

*2个科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算报告；

*2个重大经济项目，院务会议讨论记录、立项论证报告及上级主管部门或卫生行政部门对项目的核准文件。

。抽查清单

三级综合医院评审医管组提供案例清单

*说明医院对医技科室实验室项目采取系列管理措施，达到了集中设置、统一管理、资源共享的目标，取得了一定的效果。

*说明医院在深化公立医院改革，增强公立医院公益性方面所采取的措施，为缓解人民群众“看病贵，看病难”，起到了一定效果。

*说明医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，保障服务流程通畅，使特殊病种获得连贯、及时、有效的救治；

*说明医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，保障服务流程通畅，使群体性事件医疗救治更加连贯、及时、有效。

*说明医院在落实信息报送责任制方面的制度落实情况，提供对被问责人员处理的执行凭据。管理案例清单

三级综合医院评审体会

建议四：模拟演练准备三级综合医院评审标准解读体会1,设计群体食物中毒事件(>20人)

现场:门诊大厅方法:带相应预案到现场,按预案内容检验.

评价:A,1.4.2.1符合“B”，并

B,有应急演练或应急实践总结分析(查以往记录)，

C,现场评价:对应急指挥,协调,保障的响应情况进行评价，

D,符合率≥95%。

E,有新闻发言人制度，发言人现场发布‘‘该模拟事件”。模拟演练(A):

三级综合医院评审标准解读体会2.设计突发停电,中心供氧故障的应急处置现场:随机抽1-2个病区或后勤部门方法:带相应预案到现场,按预案要求核实评价:A,4.3.3.1符合“B”，并

B,有医疗技术风险预警机制。

C,各涉及部门能按岗位职责与要求，能按预案应急处置并评估预案的实用度

D,专家评价结果为优良模拟演练(A):

三级综合医院评审标准解读体会3,设计麻醉过程中意外发生的场景的应急处置现场:随机抽1个手术间或病区方法:带相应预案到现场,按预案要求核实评价:A,4.7.4.2符合“B”，并

B,有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效

(查以往记录并提供1个案例)C,现场评价:模拟报告、处理、记录等过程

D,专家评价结果为优良.模拟演练(A):

三级综合医院评审标准解读体会4,设计紧急情况下，调配储备的护理人员的应急处置现场:随机抽1-2个病区方法:带相应预案及储备护理人员名册,按现场要求调配储备的护理人员到现场评价:A,5.2.2.2符合“B”，

B,有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进记录。

C,紧急调配的护理人员在储备护理人员名册并全部在规定的时间内到达指定工作岗位

D,与演练要求的符合率为100%模拟演练(A):

三级综合医院评审标准解读体会5,设计人员紧急替代机制落实到位的应急处置现场:随机抽门诊1-2个诊室方法:带相应人员紧急替代机制道现场,演练诊室医生发生紧急情况不能继续看门诊,测试应对情形评价:A,6.4.1.5符合“B”，并

B,人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行

C,演练满意度100%。模拟演练(A):

三级综合医院评审标准解读体会1,设计突发一患者晕倒的紧急救治场景，现场:任一地点方法:带医院提供的演练方案到现场,评价:A,4.8.4.3符合“C”，并

B,主管部门履行监管责任，对以往演练中存在问题与缺陷有改进措施(查记录)。

C,按医院提供的演练方案，核实救治工作的组织、程序、协调、人员到位、操作规范执行、设备使用、会诊记录等方面的实际情形。

D,按评估记分标准，得分≥90分。模拟演练(B):

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常用查阅方法举例建议五：关注现场与文档结合检查方法三级综合医院评审标准解读体会6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）查:<<医疗机构执业许可证>>,核对核准的诊疗项目,科室命名,

中心,研究所批文方法:1,医院对外宣传及门诊挂号项目(随机看门诊,病区,记录照相…)2,核对证照,批文

3,有无外租,承包等院中院

4,二,三类医疗技术准入管理(厅核准清单）

5,有无主责一级医疗事故（医政文件）查阅三级综合医院评审标准解读体会6.3.3.1医院总体发展建设规划与医院发展规划相符,

各建设项目档案完整。查:1,十一五规划,职代会决议,年度工作计划是否与规划吻合

2,规划更改有否职代会决议，职工知晓度

3,建设项目档案含水,电,气,地下管网等完整查阅

三级综合医院评审标准解读体会6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等)具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业★查:医院执业管理规定;实习,进修,研究生规定管理资料方法:1,随机查二个病区医,护排班表核对执业资格

2,随机抽查6名实习,进修,研究生的执业及管理资料

3,重点有无违规及超范围执业查阅

三级综合医院评审标准解读体会6.4.1.21.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实，按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置，临时合理调整配置的情况是否符合相关规定。6.4.1.3病房护士：实际开放床位≥0.6∶1。核对病房护士与病房实际开放床位之比≥0.6∶1查：1，相应文件规定，必要时抽查该文件起草修，阅签，审批，公示及前后文件文号

2，抽查2个病房医护交接班本(开放床数)及派班表(人员)3，临时调整配置机动人员名册查阅

三级综合医院评审标准解读体会6．2．1．2医院应对重大决策,重要干部任免，重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督★查:相关文件及访谈方法:1,随机抽重大决策,大额资金各一项的立项,论证,决定及公示的全套资料

2,随机抽职能科室,医生,护士及后勤各二人询问对1的知晓情况查阅

三级综合医院评审标准解读体会6．9．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标（★）查:相关文件,管理规定及相应措施方法:1,看文件等纸资材料

2,实地查看人员配备,证照,流程.职责及24/24H保障措施

3,随机查一个后勤保障部门,看具体的措施与控制指标查阅三级综合医院评审标准解读体会

6．9．7．1消防安全管理（★）查:相关文件,管理制度,应急预案,消防安全教育及演练及录

(图文,教案及签到原始记录等)方法:1,实地抽查消防器材(灭火器,消防栓)维修,更换记录及消防通道

2,随机抽查病区,后勤及职能部门各二位测试对消防安全技能,

报警,疏散预案等知晓情况查阅三级综合医院评审标准解读体会

6．9．7．1消防安全管理（★）查:相关文件,管理制度,应急预案,消防安全教育及演练及录

(图文,教案及签到原始记录等)方法:1,实地抽查消防器材(灭火器,消防栓)维修,更换记录及消防通道

2,随机抽查病区,后勤及职能部门各二位测试对消防安全技能,

报警,疏散预案等知晓情况查阅三级综合医院评审标准解读体会6．10．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）查:相关文件及管理规定,急救类,生命支持类医学装备应急预案;全院应急调配机制方法:1,现场二台(供氧,呼吸机各一)2,现场查二个医技部门急救箱及设备完好情况

3,医疗器悈管理部门的管理监测资料查阅

三级综合医院评审标准解读体会6.11院务公开管理:查:1,院务公开纳入年度工作目标管理

2,文件(要明确职责范围，规范对社会，对患者和对职工应公开的详细目录并分解落实到各职能部门并有监督考核小组)3.根据实施情况，及时更新信息(收费)公开制度及流程。

4,监督考核小组对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。查阅

五，自评中常见问题

三级综合医院评审体会常见问题:

认识,抵触情绪流程设计不合理---再造规章制度(尤为核心制度)落实不到位存在问题整改无督查（持续改进）造假

三级综合医院评审体会1,三级医生负责制不到位(查4家医院各抽查4-6份不同科室病历，一半以上为二级)2,主刀术前谈话,手术风险评估及手术安全核查等制度落实不到位。3,术前讨论无上级医生参加。

三级综合医院评审体会常见问题常见问题4,病历书写不规范:经治医生或副主任医生在同一病人管理中担当不同角色：即今天经治（主治)明天主治(副高）后天又为经治（主治）,有的自己给自己查房5,临床路径入径率和入径后管理力度不足6.电子病历系统功能应用水平评级不理想(10家医院仅2家达3级.

三级综合医院评审体会常见问题常见问题6,急诊科急症分诊流程不合理:*儿科急诊室没独立设置

*120急救绿色通道标识不明，

*抢救室配置不全、布局较乱,

部分抢救设备未处在备用状态7,标识系统建设不全。8,未建立统一的陪检系统，陪检由护士承担未设立专门的临床检查结果查询电话。

三级综合医院评审体会常见问题9,医技科室非24/24小时值班。

10,医护人员对急危症或严重不良事件及严重不良反应的上报程序不清楚11.重大医疗过失行为，医疗事故防范预案和处理程序不规范12,全员培训基本没达到要求（2次/年；>50%员工/次）

三级综合医院评审体会常见问题13,第一类医疗技术目录未建立或不全（有的参照省厅的大目录）14,医院手术医生管理档案未建或不全或调整不及时，管理欠规范15,部分医院对新技术的准入程序把关有待进一步提高，新技术准入后缺追踪考核。

三级综合医院评审体会常见问题16,抗菌药物临床应用管理：

*.签订责任状没有科室明确的指标，而在文件中有

*.医务、院感在抗菌药物整治中参与不到位,

特别是分级使用问题。

*.清洁手术中联合使用抗菌药物现象不少见。

三级综合医院评审体会常见问题17,预约挂号:*没有专职人员负责预约挂号工作

*没有制定推动预约门诊比例提高计划18,高值耗材管理不规范,不能朔源废.

三级综合医院评审体会常见问题常见问题19,财务管理:*没有实行三级医院总会计师制

*无专职物价员,物价多头管理.(财务科长兼任物价员，物价政策由财务科长掌握，收费价格调整及可收费材料录入由信息中心维护，住院病历核查工作由监察审计办负责等)*普遍存在多收,分解收费及少收、漏收费用的现象

*绩效考核方案不健全

三级综合医院评审体会常见问题20,医院感染监控:*局限在医院内的监控与防治，目标性监测未加入全国院感监控网，

*未参与全国院感监控网组织的医院感染现患率调查等工作，缺乏与全国院感管理的互动，

*腔镜消毒灭菌管理有待加强。

三级综合医院评审体会常见问题常见问题21,护理管理方面:*人员编制,*同工同酬,*分层管理,

*优质护理,

*机动人员调配等

三级综合医院评审体会常见问题常见问题22,输血管理:*输血科空间普遍狭小，人员编制不足,

医院未按实际开放床配备人员

*未能严格把握输血适应症(作营养品）

*未开展节约用血的新技术

*有关输血病历记录不全，缺输血后评价

三级综合医院评审体会常见问题常见问题23,预算管理:*大多不到位

*对预算的分解、执行、控制、分析和调整环节缺失,

随意性较大。24,院务公开:*在定期检查，严格考核方面制度不健全或缺失，

*考核细则不全，无奖惩制度。25,落实万名医生下基层力度不够,有虚假现象

三级综合医院评审体会常见问题

建议：

1，建立复评工作严格的管理奖惩制度

2，全面梳理自评中发现的问题,