2025年泌外护理质控计划

第I级护理不良事件发生率医院管理制度中对不良事件的定义住院患者发生率=｜级不良事件例数÷住院患者人数×100%根据上报不良事件护理部1次/年临床科室1次/月012高危药品管理合格率根据医院管理制度（药品）相关要求科室高危药品合格率=高危药品规范管理数÷高危药品总数×100%检查护理部2次/年临床科室1次/月100%13患者健康教育覆盖率根据四川省护理质量评价标准相关要求住院患者覆盖率=接受健康教育患者人数÷检查患者总人数×100%；检查护理部1次/年临床科室1次/月100%14锐器伤发生率护理质量敏感指标所有护士锐器伤发生率=锐器伤发生例数/全院执业护士总数×100%不良事件上报护理部1次/月临床科室1次/月2.66%15夜间巡视落实率医疗质量安全核心制度要点住院患者落实率=符合护理级别巡视患者人数÷检查患者总人数×100%；调取后台数据护理部2次/年大科每季度1次临床科室1次/月≥95%16化疗药物外渗率化疗药物外渗：静脉使用化疗药物期间，药液从血管漏出进入血管周围组织住院化疗患者化疗药物外渗例次÷化疗总日数1.根据不良事件上报筛查化疗药物外渗例次2.计算统计周期全院/病区患者化疗总日数护理部1次/季度临床科室1次/月≤0.01%附件5：护理核心质量问题督查表（试用版）检查部门:受检科室:检查日期：检查人：项目序号检查项目检查方式评价方法科室结果异常情况说明身份识别与沟通1护士打印腕带核对信息无误后为患者正确佩戴现场查看为新入、转科患者佩戴腕带之前护士进行核对2患者转床、转科时，须更新腕带信息，并由第二人核对，确保患者身份信息与腕带信息一致现场查看调取2名转科、转床患者，查看腕带床号、科室信息有无更新3进行任何医疗行为时都必须查对患者身份现场查看抽查2名护士，进行医疗行为是否查对患者身份4给药时（包括口服药、注射、输液等）至少采用两种方式核对患者身份信息：①反问患者姓名（请患者/家属说出姓名）或核对床头卡（无法应答者）；②查对腕带信息（必须包含住院号）并确认信息正确现场查看抽查2名护士，给药是否采取姓名+住院号正确查对患者身份信息5为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、住院号现场查看6接获危急值后及时报告主管医生或值班医生，危急值报告登记完整、规范，并有护理记录查看资料查看危急值登记本，抽查3个患者的危急值登记，并追溯护理记录7病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施查看资料每月有专项检查，问题汇总、原因分析、整改措施及效果评价护理质量指标8护士知晓护理质量指标（通用+专科）、计算公式及数据收集方法抽问抽查高中低年资护士各1名，每人回答2项指标，涵义及计算公式正确9护理质量指标数据收集及时、准确查看资料指标数据收集登记规范、正确不良事件10科室护理不良事件有成因分析和讨论记录查看资料+访谈查看资料，访谈2名护士不良事件讨论会内容11根据改进结果，完善和优化制度、流程或措施查看资料+访谈典型不良事件是否有改进措施并落实12无患者身份识别错误事件发生，无Ⅰ级不良事件发生查看资料13不良事件无瞒报无漏报查看资料查看科室不良事件登记表与上报表核对安全用药14药品无过期、无变质现场查看抽查5种药品15除身份核对外，核对药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期现场查看抽查2名护士静脉输液16配置后药物有标识，标识内容至少包括药物或溶液的名称、配置人、配置时间；每次抽查药物至少包括静脉注射、静脉输液、雾化吸入等3种及以上给药途径药物，每类药物抽查不少于5例现场查看抽查药物至少包括静脉注射、静脉输液、雾化吸入等3种及以上给药途径药物，每类药物抽查不少于5例17已抽吸或配置好的药液，按规定铺无菌盘，放置不超过2小时现场查看查看治疗室和治疗车上18启封注射用的溶媒注明时间、签名，放置不超过24小时现场查看查看治疗室和治疗车上19输液速度符合患者病情及治疗需要，不过快或者过慢现场查看查看5名输液患者20静脉用药、非静脉用药分开放置，不混放（包括备用药和配置好药），标识清晰现场查看查看治疗车、治疗室21根据给药时间分次发放口服药并说明目的、用法及注意事项，指导/协助患者服药现场查看抽查3名患者22病区对安全用药管理有自查、讲评、总结、改进、记录查看资料每月有专项检查，问题汇总、原因分析、整改措施及效果评价抢救车管理23标识清楚，五定管理（定数量、定位放置、定人负责、定期消毒灭菌和定时清点），清洁整齐。封条按规范填写、粘贴完好，封车有效现场查看24药品在有效期内（距药品有效期3个月内贴黄三角，1个月内及时更换），无破损、变质；高警示药品有标识现场查看25无菌物品在有效期内，与非无菌物品分开放置现场查看26各种物品器械完好，处于应急状态，用后当班及及时补充和维修现场查看27吸痰器性能良好，连接正确，处于备用状态。调节吸引压力符合要求（成人0.04—0.053Mpa）；新生儿＜0.013Mpa；小儿0.033—0.04Mpa）。贮液瓶干燥保存，用后消毒。吸引管道符合要求现场查看+提问、操作抽查2名护士调节吸痰器负压护理文书28护理记录不写未观察、未实施的护理内容，护理记录单、体温单、入院评估单记录内容一致，无冲突。不提前书写护理记录查看资料抽查2份护理记录29护理问题及时动态评估，护理措施描述符合病人实际，护理记录体现专科护理内涵查看资料抽查2份护理记录输血管理30采血时，双人查对患者相关信息，一次只能采集1名患者的血型鉴定和交叉配血标本现场查看+抽问抽问1名护士31输血前，由两名医护人员交叉核对医嘱执行单、输血记录单及血袋标签各项内容是否相符现场查看+抽问抽问1名护士32输血时，由两名医护人员携带血制品、血型牌、医嘱执行单和输血记录单共同到患者床旁再次交叉核对医嘱执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准输血器进行输血现场查看+抽问查看病区实时输血患者，注意是否挂有血型牌33从发血到输血结束不得超过4h查看资料抽查1-2名输血患者的护理记录，与输血记录单发血时间进行核对34输血记录符合要求查看资料抽查1-2名输血患者的护理记录仪器设备35正确设定仪器报警值，报警能及时处理现场查看抽查3名患者的心电监护仪设置36仪器设备性能完好，挂有使用流程，定期清洁维护并记录现场查看+资料抽查3台仪器设备，查看清洁维护记录分级护理37按分级护理要求巡视病人，落实巡视内容，使用分级护理巡视系统现场查看+系统调取三日内分级护理巡视记录，查看危重患者巡视频率落实情况38根据患者病情动态调整护理级别，有护理级别标示查看资料抽查2名预约出院患者护理级别情况健康宣教39跌倒高危患者或其家属知晓起床三步曲，护士有指导患者进行下肢肌力锻炼，防范措施落实到位现场查看+访谈抽查3名跌倒高危患者40进行各项治疗、护理操作前做好解释工作，做好手术、检查等注意事项的宣教，患者知晓宣教内容现场查看+访谈现场查看2名护士操作，并抽查3名患者进行访谈41患者入院及时接待，落实首次接待负责制；新入院患者24小时内完成实地介绍病区环境及设施，介绍呼叫器、陪伴椅等使用方法现场查看+访谈现场查看+抽查3名新入患者病区环境及设施了解情况42出院随访率达50%查看资料查看随访登记本病区环境43病房：病房整洁、安静，卫生间清洁无异味，无安全隐患现场查看查看5个房间44治疗室：专人管理，物品放置与标示相符，无菌、非无菌物品分类放置，无过期；用后物品处理及时规范现场查看重点抽查有无一次性过期耗材45护士站：专人管理，整洁有序，看板信息及时更新；库房：专人管理，整洁，分区放置，标示相符，医用耗材台账管理现场查看+资料护理服务46护士佩戴胸牌、着装规范、衣帽整洁、文明用语，做到四轻，工作时间不闲聊私人电话现场查看检查病区当班护士47分管患者病情危重程度符合护理人