口腔科学 涎腺疾病

涎腺疾病涎腺（唾液腺）主要有三对大：腮腺、颌下腺、舌下腺及一些小涎腺（唇、颊、腭、磨牙后腺）涎腺功能：分泌唾液，参与消化吞咽味觉语言保护防龋。腮腺:浆液性腺体颌下腺:半浆液半粘液性腺体舌下腺:粘液性腺体

本章主要内容

唾液腺炎症唾液腺损伤和涎瘘舍格伦综合征唾液腺瘤样病变唾液腺肿瘤唾液腺的结构特点大唾液腺腮腺:下颌下腺:舌下腺位置表浅,导管较长,开口颊粘膜唾液粘稠,导管弯曲小唾液腺唇腺:舌腺:腭腺:前组易受损伤颊腺磨牙后腺:粘液囊肿/粘表鉴别囊肿/良恶肿瘤活动差易受切缘损伤第一节唾液腺炎症

sialadenitis

急性化脓性腮腺炎慢性复发性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎涎石病和下颌下腺炎唾液腺特异性感染流行性腮腺炎

唾液腺炎症化脓性特异性病毒性

慢性涎腺炎有化脓性、病毒性、特异性三类腮腺最好发，颌下腺其次，舌下腺极少。各种原因致涎液潴留、口腔卫生不良，细菌沿导管逆行入腺体而发生。急性化脓性腮腺炎病因：有严重全身性疾病机体抵抗力低下，特别是严重脱水致唾液分泌减少，缺乏机械性冲洗，病源菌经道关口逆行进入腮腺导致感染。腮腺区的损伤及邻近组织炎症也可引起。表现：单侧发病，肿胀以耳垂为中心，皮肤红热显著，触痛明显，质地硬，开口困难，口腔内导管口红肿，压迫腮腺时，可有脓汁溢出，全身有高热，脉搏和呼吸加快，白细胞总数增加等中毒症状。治疗；纠正脱水及电解质紊乱；应用有效抗菌素；热敷理疗酸味含漱；必要时切开引流。急性化脓性腮腺炎正侧位慢性腮腺炎慢性腮腺炎有两种：阻塞性腮腺炎和复发性腮腺炎，前者多见成人，后者儿童多见(图见下页)。慢性复发性腮腺炎表现：腮腺反复轻度肿胀不适，挤压腺体有脓液溢出，有间歇期。儿童任何年龄均可发病，以5岁多见，男孩多，但是有自愈倾向，青春期后愈合。原因不清。治疗：多饮水，按摩，寒暑，抗生素，刺激分泌，腮腺造影也有一定作用。慢性阻塞性腮腺炎1临床表现：中年好发。腮腺反复肿胀、疼痛。多与进食有关，进食后肿胀逐渐减轻。查体：腮腺肿大压痛，质地中等，导管口微红，挤压腺体可从导管口流出浑浊的雪花样或粘稠的蛋青样唾液，又是可见粘液栓子或索条状导管。2治疗：去除涎石或扩导管；自导管注入碘油或抗生素；按摩腺体、嚼糖；温热盐水漱口；保守无效可手术。涎石病和颌下腺炎

颌下腺最多85%，腮腺次之，舌下腺极少原因：1为混合性腺体，唾液富含粘蛋白；钙盐含量较高。2导管向上走行；导管长且曲折。表现：1进食时颌下肿痛，饭后渐消。2导管口红肿，挤压腺体有脓液溢出。3检查时，口底可触及结石，颌下区可触及颌下腺肿大，质地硬，压痛明显，X光片可见结石。治疗：很小的结石通过刺激唾液分泌将其冲出；结石取出术；颌下腺摘除。[治疗]1保守治疗：酸性刺激排出涎石2切开取石术：3腺体切除术:结石位于腺门处慢性颌下腺炎慢性硬化性颌下腺炎取石后功能低下者腺体切除术适应症？

切口的处理原则？流行性腮腺炎由流行性腮腺炎病毒引起的急性上呼吸道传染病，特点是腮腺非化脓性肿胀，疼痛并发热、可单发、合并颌下腺炎。表现：潜伏期2—3周；多见5—9岁儿童；双侧发病，一侧先发，对侧后起。耳垂为中心肿痛明显，界不清，一周消退，二周恢复。成人症状更重，腮腺、颌下腺可同时发病。有病毒或接触病毒感染史，病后有较持久免疫力，但可复发，并发症累及生殖系统，睾丸炎，卵巢炎。导管口无红肿，唾液正常，白细胞正常，淋巴细胞增高。治疗：抗病毒，抗菌素应用。注意休息隔离。

第二节唾液腺损伤和涎瘘

[涎瘘]瘘道经久不愈

[临床表现]1腺体瘘：—进食后加剧

2导管瘘：完全瘘/不完全瘘

[术中探查]

导管完全断裂不完全导管裂瘘道封闭术瘘道封闭术导管端端吻合术端端吻合术导管再造术导管再造术

第三节舍格伦综合征---SS[定义]外分泌腺进行性破坏/自身免疫性疾病

[病因]1免疫系统先天异常:B细胞活化

2病毒性疾病改变细胞表面的抗原性

3共同作用的结果

[病理]

腺实质萎缩淋巴细胞浸润肌上皮岛形成舍格伦综合症是一种自身免疫性疾病。特征性表现为外分泌腺进行性破坏，导致粘膜和结膜干燥，并伴有各种自身免疫性疾病。表现：多见于中老年女性。症状：眼干、口干、涎腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织病。口腔唾液量少，粘膜干燥，舌体干燥，沟纹舌，舌感觉异常，进食时要喝水或汤。腮腺肿大边界不清。压迫腮腺时涎液溢出量少或无。泪液分泌减少，引起干燥性角膜结膜炎，异物感，烧灼感，畏光，疼痛，疲劳。泪腺肿大，形成三角眼。

舍格伦综合症治疗：主要是对症治疗。眼干：0.5%甲基纤维素滴眼口干：毛果云香碱口服，中药生津汤，含漱。有急性炎症时用抗生素。涎腺粘液囊肿病因：1外渗性粘液囊肿：占80%，有创伤引起，假囊无上皮衬里。2储流性粘液囊中：有上皮衬里。病因是导管阻塞所致。临床表现：1粘液囊肿：好发于下唇及舌腹。囊肿为覆盖粘膜半透明的小泡，质软有弹性，破溃时流出蛋清样粘液，可复发。

涎腺粘液囊肿的治疗1粘液囊肿：手术切除；保守治疗：抽尽囊液，注入碘酊0.2-0.5ml，2-3分钟后抽出。2舌下腺囊肿：根治的方法是切除舌下腺，抽尽囊液，囊壁不必完整摘除。舌下腺囊肿颌下型抽尽囊液后加压包扎即可，不必行颌下区切口。2舌下腺囊肿：可分为三型：1单纯型，占大多数，囊肿位于舌下区，淡蓝色，质软有波动感，破溃时流出蛋清样粘液，愈合后再起。较大的囊肿将舌抬起形成二重舌。2口外型，表现为颌下区的肿物，口底表现不明显。3哑铃型：为上述两型的混合型。舌下腺囊肿颌下型常被误诊为颌下腺囊肿，应仔细鉴别。（误诊病例）[鉴别诊断]1口底皮样囊肿

2下颌下区囊性水瘤

[治疗]与口底皮样囊脓鉴别要点舌下腺囊肿切除术口外型手术涎腺肿瘤涎腺最多见的是良性肿瘤，占75%，最常见的是混合瘤，其次是沃辛瘤。（一）混合瘤：特点是包膜不完整；有的肿瘤还可以恶变，因此属临界瘤。表现：最常见于腮腺，其次是颌下腺，舌下腺极少。30—50岁女性多见。生长缓慢，无自觉症状，界清，质地中等，结节状，活动好。出现面神经症状、疼痛，生长迅速均提示恶变。治疗：保留面神经腮腺浅叶摘除术；颌下腺混合瘤应同时摘除颌下腺。

[诊断]1临床诊断：通过询问病史和查体可初步诊断肿瘤的性质

2影像学诊断：

1）腮腺,颌下腺肿瘤禁忌活检

2）B超—腮腺良性肥大，炎性肿块，肿瘤

3）CT—腮腺深部肿瘤

4）造影—唾液腺炎症，舍格伦综合征

5）锝核素—沃辛瘤

6）MRI—范围广泛的肿瘤

3针吸活检：定性诊断，具有一定局限性

4组织学诊断：石蜡切片诊断巨大腮腺多形性腺瘤（良性）下颌下腺多形性腺瘤巨大腮腺多形性腺瘤（恶性）副腮腺混合瘤肿块位于颊部混合瘤造影导管移位，呈“手抱球状”混合瘤造影导管移位，呈“手抱球状”右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术沃辛瘤：腺淋巴瘤组织发生于淋巴结有关，胚胎期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同时发育，腺体组织迷走到淋巴组织中，进而发生肿瘤变表现：中老年男性多见，常有吸烟史。有消涨史。位于腮腺后下极。圆形、光滑、质软、囊性感、多发性。因此术后又出现肿瘤，不是复发而是多发。治疗：手术切除肿瘤及周围0.5cm腺体及淋巴结的区域切除术，保留导管及大部分腮腺功能。沃辛瘤锝de“热”结节[治疗]手术—肿物+腮腺后下极切除腮腺沃辛瘤仰卧位,头转健侧常规画线翻瓣显露腮腺浅叶涎腺恶性肿瘤最多见粘液表皮样癌，其次腺样囊性癌。腮腺良、恶性肿瘤比例为2：1，颌下腺良、恶性肿瘤1：1，舌下腺良、恶性肿瘤1：9。粘液表皮样癌：有高、低分化之分表现：腮腺好发，高分化者表现类似混合瘤，侵犯面神经可出现面瘫，淋巴血行转移均少见；低分化者的表现与高分化者正好相反。治疗：高分化，尽量保留面神经，术中冷冻、术后放疗（彻底切除可不加放疗及颈清）；低分化，应加放疗及颈清。

高分化：

a无痛肿块，生长缓慢

b大小不等，界清/不清，中等偏硬，呈结节状

c腭及磨牙后腺肿瘤呈囊性，浅紫色

d包膜不完整/无包膜，

e包裹或粘连面神经，极少面瘫

f术后可复发，极少淋巴/血行性转移低分化：

a生长较快

b界不清，粘连，面瘫，疼痛

c淋巴/远处转移率高[治疗]1高分化：（1）腮腺区—肿瘤+全叶切除面神经粘连，无面瘫，可保留面神经被包裹，面瘫，则牺牲（2）颌下区—颌下三角清扫术（3）腭部—上颌部分切除/全切术（4）必要时行治疗性颈清扫术2低分化：（1）病灶扩大切除+面神经切除术（2）行选择性经淋巴清扫术（3）术前、术后进行化疗（4）术后2~6周内放疗右腮腺粘液表皮样癌腭部粘液表皮样癌腺样囊性癌（圆柱瘤）分类：腺样型及管状型分化好，实性差表现：好发于腭腺及腮腺，发生于舌下腺的肿瘤多为腺样囊性癌。易沿血管（肺）神经扩散，但颈淋巴结转移率低，不必作颈清。治疗：手术扩大切除，术后放化疗。腮腺腺样囊性癌（恶性）

五腺样囊性癌

Adenoidcysticcarcinoma/cylindroma[分型]腺样/管状型（分化较好）实性型（分化较差）[部位]

腭腺，腮腺，下颌下腺，舌下腺

[临床特点及相应处理]1易沿神经扩散，早期有神经症状处理—病灶扩大切除+神经切除术2浸润性极强处理—扩大切除+安全缘术中冰冻3易侵入血管，造成血行性转移处理—术后化疗+定期胸片复查4颈淋巴结转移率低，舌根部例外处理—一般不做颈清扫术5易沿骨髓腔浸润处理—散在的瘤细胞团，X线不明显6术中瘤细胞易残留，术后易复发处理—术后配合放疗7初实性型外，生长缓慢，可带瘤生存处理—肺转移时，可考虑原发灶切除[治疗]