静脉输液技术相关知识

静脉输液技术及有关知识肿瘤科刘秀丽.6.6肿瘤科护理人员合影科室在职护理人员22人，共收治病人人次，圆满完毕新病房楼搬迁工作，全科护理人员团结协作，无护理投诉及护理并发症发生，在保证科室工作顺利开展的状况下，保证了患者的安全。静脉输液是临床治疗和急救的重要措施之一。由于疾病和创伤等原因导致机体水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，通过静脉输液可以迅速的补充丧失的体液、电解质、增长血容量，维持内环境的稳定。此外、还可以通过静脉输注药物，到达治疗疾病的目的。因此，纯熟掌握静脉输液有关知识和技能，以保证患者的治疗安全有效。概述静脉输液的定义静脉输液的目的静脉输液措施的选择静脉输液工具的选择定义静脉输液是运用大气压和液体静压原理将大量无菌溶液、电解质、药物由静脉输入体内的措施。目的补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。补充营养，供应热量。输入药物、治疗疾病。增长循环血量，改善微循环，维持血压。抗感染、利尿、解毒等治疗溶液分类晶体液静脉高营养溶液胶体液葡萄糖溶液等渗电解质溶液碱性溶液高渗溶液右旋糖酐代血浆浓缩白蛋白水解蛋白晶体溶液：维持细胞内外水分的相对平衡，有效纠正体液及电解质平衡。胶体溶液：在血管内存留时间长，有效维持血浆胶体渗透压，增长血容量，改善微循环。静脉高营养液：提供热量，补充蛋白质，纠正正氮平衡，补充多种维生素和矿物质。氨基酸脂肪乳维生素矿物质输液原则输入溶液的种类和量应根据患者的水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来决定一般遵照原则：先晶后胶先盐后糖先快后慢宁酸勿碱静脉输液措施的选择外周静脉输液法经外周穿刺的中心静脉输液法（PICC）中心静脉导管输液：锁骨下静脉置管、输液港静脉输液工具的发展(3)80年代初期开放式留置针(1)70年代中期前反复使用的钢针(2)70年代末期一次性使用头皮钢针(4)90年、98年密闭式留置针(5)安全密闭式留置针(6)安全型PICC鉴于以上危险原因的存在，为保证病人安全，输液的工具也逐渐向着安全的方向发展。输液工作模式的转变被动静脉输液治疗工作模式积极静脉输液治疗工作模式接诊患者评估患者选择合适的血管通路器材完毕输液治疗，并发症降至最低积极静脉治疗工作模式

血管条件文化程度药物性质（一）药物原因影响PH值和渗透压对静脉的影响PH值的影响：低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤渗透压：文献表明：﹥450mOSM/L会引起中度静脉炎﹥600mOSM/L则必然引起静脉炎部分常用药物的PH值

环丙沙星环丙沙星01234567891011121314环丙沙星多巴胺吗啡吗啡强力霉素顺铂庆大霉素钾盐万古霉素阿霉素酸生理pH碱血液环吡嘧啶大仑丁5-FU氨卞青霉素部分常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素280环磷酰胺3525-FU650长春新碱6103%氯化钠1030TPN1200-1500甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526

刺激性药物对血管的损伤（二）新观念输液部位的选择

外周静脉：5天以内一般输液（等渗液）PICC:输液5天以上、尤其化疗治疗的患者中心静脉：危重患者（一般导管）肿瘤患者：中晚期首选输液港化疗治疗：首选PICC或输液港长期输液：首选PICC或输液港（三）输液工具（静脉套管针）在不影响静脉输液速度的前提下，应选用细、短套管针，由于相对小号的套管针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而减少机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。使用前对针的质量进行检查：有无破损、失效、针头有无倒钩，导管有无断裂、开叉及卷边等现象。一般来说，能选上肢不选下肢；能选健侧不选患侧。选择粗直、弹性好的血管，避开关节和静脉瓣，避开受伤的肢体。静脉套管针的操作流程1.洗手2.戴口罩3.准备用物4.选择合适留置针5.准备透明敷贴6.将头皮针刺入肝素帽内7.排气8.

选择合适的静脉消毒皮肤选择最细、最短的导管

9.扎止血带

左右松动针芯10.垂直向上旋松拔出护针套11.穿刺针尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉进针速度慢12.送导管见回血后减少角度到5-10度角，继续进针0.2cm后撤针持针座及白色针翼,将导管与针芯一起所有送入血管13.撤出针芯松开止血带打开调速器撤出针芯15.注明穿刺时间，告知有关注意事项，根据患者病情调整滴速14.固定以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定，延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行，Y型接口朝外使用注意事项1.观测滴速，发现穿刺部位有渗血、渗液时，立即重新消毒，更换贴膜2.留置时间72小时3.尽量防止穿刺侧肢体下垂，防止血液回流堵塞4.亲密观测留置部位静脉状况，及时问询患者感受5.静脉套管针不应用于常规采血6.留置侧肢体不适宜测量血压7.输液前抽回血，确认畅通年龄滴速调整成人-----40-60滴/分小朋友-----20-40滴/分年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者-慢滴休克、脱水、脑水肿者-快滴高渗药、钾盐、升压药、降压药-慢滴利尿剂、脱水剂-快滴病情药物滴速计算静脉点滴速度的计算措施：（1）已知每小时输入量，计算每分钟滴数：每分钟滴数=（每小时输入量×滴系数）÷60（2）已知每分钟滴数，计算每小时输入量每小时输入量=（每分钟滴数×60）÷滴系数（三）输液工具（锁骨下静脉导管）目的：为长期不能进食或丢失大量体液者补充高热量、高营养液体及电解质需要迅速输入大量液体，纠正血容量局限性，升高血压者进行长期化疗，输入刺激性较强的化疗药，外周静脉难以维持长时间输液者（三）输液工具（锁骨下静脉导管）长处：可耐受高渗液体和刺激性液体流速快、流量大导管留置时间较长(1-2周)导管易于固定,不易脱出可监测中心静脉压缺点穿刺技术复杂（盲穿）穿刺时并发症较多护理技术规定较高后期维护费用较高置管后并发症较多（如：感染、导管堵塞等）国外汇报13857例成人锁骨下静脉穿刺，15％不到位；北京埠外医院麻醉科：67.69％小儿锁骨下静脉穿刺不到位护理常规一、评估要点1.评估患者中心静脉导管固定状况，导管与否畅通。2.评估穿刺点局部和敷料状况。3.查看贴膜更换时间、置管时间、置入长度。二、护理要点1.妥善固定：注意观测中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。2.保持管道畅通3.穿刺点局部护理4.严格执行原则防止措施，防止院内感染。5.并发症观测：观测有无静脉炎、感染、空气栓塞、气胸、导管栓塞、导管有关静脉血栓等。护理常规三、注意事项1.输注液体前必须回抽检查有无回血，输液过程中亲密观测液体滴注与否畅通，管路及输液辅助装置连接与否紧密；出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。2.冲管：输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应用至少10ml的生理盐水脉冲式冲管，并遵照生理盐水、药物注射、生理盐水的次序原则。3.封管：先用至少10ml的生理盐水脉冲式冲洗导管，再用肝素液正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。4.严密观测穿刺部位皮肤有无红肿、触痛、脓性分泌物，患者有无发热等感染体现，如出现以上状况，应考虑拔除静脉置管，必要时行导管尖端细菌培养（三）输液工具（PICC）PICC是唯一授权给护士穿刺的中心静脉导管,措施简朴迅速安全,将穿刺的盲目性变得直观,一次穿刺成功率高,无威胁患者生命的并发症出现。不需要局部麻醉,穿刺时不限制病人的手臂活动,病人痛苦小,与颈内静脉穿刺相比,具有较多长处,值得在临床上更广泛推广及使用。PICC的适应症长期静脉输液肿瘤患者间断性化疗胃肠外营养缺乏外周静脉通路输入高渗、刺激性药物的患者外科大手术患者反复输注血制品、反复采血、持续泵输注老人，小儿或意识障碍不能很好配合治疗早产儿PICC的禁忌症机体有菌血症或败血症的迹象禁用已知或怀疑病人对导管所含成分过敏禁用既往在预插管部位有放疗史慎用既往在预插管部位有静脉血栓形成史、外伤史血管外科手术史慎用凝血障碍、免疫克制者慎用双侧乳腺癌患者或有上腔静脉综合症者慎用血管的选择成人：贵要静脉(首选)肘正中静脉头静脉小朋友：一般选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉双上肢贵要静脉/肘正中静脉/头静脉→腋静脉→锁骨下静脉→上腔静脉中下1/3

腋静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉分支头静脉=提示表浅静脉走入深部血管的选择若四肢血管条件极差，可考虑自颈外静脉置管右侧肢体首选血管条件欠佳时，可进行彩超下血管定位及脂肪厚度的测定静脉血管直径及血流量头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉 8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉 19mm 800ml/min无名静脉 19mm 800ml/min上腔静脉 20-30mm -2500ml/min置管前静脉评估柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣穿刺点的选择肘窝以内10cm的范围为最佳；穿刺点过低易致浅表血管损伤；穿刺点过高易致动脉神经损伤。PICC置管技术常规穿刺法塞丁格法（微插管鞘技术，MST）超声引导下应用塞丁格技术（US+MST）常规穿刺法穿刺部位：肘下血管条件：好--粗、直，看得见、摸得着穿刺针粗：16G并发症多：出血、静脉炎应用范围：受限成功率：56-70%对操作者规定：静脉穿刺技术好塞丁格技术穿刺部位：肘上，肘下（盲穿）血管条件：较差—细，看得见或摸得着穿刺针细：21G并发症少：出血、静脉炎应用范围：扩大成功率：提高对操作者规定：纯熟掌握MST技术微插管鞘穿刺套件（MST）超声引导下应用塞丁格技术穿刺部位：肘上血管条件：差，看不见、摸不着穿刺针细：21G并发症少：出血、静脉炎应用范围：深入扩大成功率：93-95%对操作者规定：纯熟掌握MST+US超声及血管成像塞丁格技术由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明。改良了老式的置入导管措施，经皮穿刺，应用导丝互换置入中心静脉导管的技术。塞丁格技术（微插管鞘技术，MST）应用较细穿刺针（21G）穿刺置入导丝，通过导丝置入带扩皮器的扯破性插管鞘，撤出导丝、扩皮器，保留插管鞘，再置入导管的措施。比老式穿刺措施：成功率提高，减少了穿刺时的有关并发症（出血、神经损伤），减少了术后静脉炎和血栓发生。完整置管环节操作前：查对、评估、确定穿刺部位、测量置管长度、臂围、物品准备操作中：置管前准备、穿刺、局麻、预冲导管操作后：胸片、维护指导、记录等

操作前查对医嘱、知情同意书操作前评估：评估病情：诊断、生命体征，有无严重感染、出血倾向；血小板、凝血四项；既往史、基础病；解释穿刺部位：有无瘢痕、畸形、出血、感染等治疗方案、用药状况血管评估：肘部血管，包括血管深浅、粗细等；可视或可触及确定穿刺部位，做好标识体外测量置管长度，并记录测量臂围，并记录

测量长度协助病人摆好穿刺体位，病人平卧，穿刺侧手臂外展90度。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙。测量上臂围1.穿刺点上10cm2.两手测量并记录数据3.定期测量留置手臂周长4.>2cm考虑血栓或静脉炎物品准备术者洗手、戴口罩、戴圆帽；无菌物品：穿刺包、PICC导管、微插管鞘穿刺套件1套、20ml注射器、1ml注射器、250ml肝素盐水、棉签其他：75%酒精、碘伏、2%利多卡因1支、胶布1卷、弹力绷带、黄垃圾袋1个。操作中查对病人，止血带放入臂下置管前准备：打开PICC插管包，戴无菌手套皮肤消毒：75%酒精、碘伏各消毒3遍；范围：穿刺点上下20cm的整个手臂；配合者协助病人抬手臂置管前准备建立无菌区铺无菌巾→铺孔巾，暴露穿刺点→铺无菌大单覆盖病人全身→术者更换无菌手套，穿无菌衣配合者递无菌物品：插管鞘、注射器20ml、1ml抽吸NS20ml，备用将插管鞘移至床旁无菌区，摆放合理配合者扎止血带，术者再次确定穿刺血管穿刺：见回血，穿刺成功固定穿刺针，将导丝插入穿刺针，松止血带撤出穿刺针，保留导丝局麻：2%利多卡因，皮丘预冲导管、连接器置管扩皮，沿导丝送入插管鞘分离扩皮器，将扩皮器与导丝一起拔出，用手堵住血管鞘口，减少出血插入导管，送入10cm时，嘱病人低头，使下颌贴近穿刺侧肩部至预定长度时，取出并扯破插管鞘置管后拔出导丝，修剪导管安装连接器，抽回血，冲管、正压封管，连接肝素帽清洁穿刺点周围皮肤，安装固定夹，无菌胶布固定“S”型摆放导管，穿刺点放置小方纱，贴无菌贴膜固定肝素帽，记录日期、操作者姓名、内置外留长度弹力绷带加压止血操作后拍正位胸片，确定导管位置整顿用物将PICC信息卡、条形码贴入病历发放宣传材料，讲解PICC维护知识，宣传教育置管后注意事项填写插管卡，交病人填写PICC维护表，写交班汇报记账1.小号钢针穿刺成功2.送入导丝3.撤出针头，扩大穿刺点4.插入扩皮器5.扩皮器沿导丝推入静脉内6.保留插管鞘，撤出导丝和扩皮器7.送导管8.抵达测量长度时，剥离插管鞘9.固定器和敷贴10.拍片指导要点1.置管的上肢勿负重，防止游泳、水上作业等水中运动。可做某些家务，如煮饭、洗菜、扫地等。2.冲澡时，用薄膜包好，勿弄湿敷料，否则及时更换。3.学会自我观测穿刺点状况，如有红肿热痛及时就诊。4.每周更换敷料和正压接头一次5.假如敷料出现松动，以及在睡梦中不慎将导管部分抓出，应及时就诊。注意事项1.导管植入后立即冲管，采用A-C-L冲管三部曲2.输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。3.可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，不过不能用于高压注射泵推注造影剂。

4.护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作术。

5.尽量防止在置管侧肢体测量血压。6.每次输液后，用注射器抽吸生理盐水10-20毫升以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。

7.治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。

8.亲密观测患者状况,发生感染时应当及时处理或者拔管。（三）输液工具（输液港）完全植入式静脉输液港(totallyimplantablevenous--accessports，TIVAP)简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置由供穿刺的穿刺座和静脉导管系统构成合用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注组成适应症、禁忌症适应症：需要长期或反复输液的病人需要长期输血、抽血的病人完全胃肠外营养的病人禁忌症：任何确诊或疑似感染、菌血症、败血症体形不适合TIVAP尺寸的病人确诊或疑似对输液港材料过敏的病人严重肺栓塞的病人预穿刺的部位曾经接受过放射治疗有凝血功能障碍，上腔静脉压迫综合征者插管部位有血栓形成迹象、曾行外科手术等抽血植入措施征得病人及家眷同意后在手术室进行第一步：导管植入导管的末端可位于锁骨下静脉、上腔静脉、上腔静脉和右心房的交界处（理想的导管末端位置）第二步：输液座的植入一般位于前胸壁如锁骨下窝，根据皮下组织厚度的不一样选择埋放于皮下组织、脂肪组织或者胸肌下锁骨下静脉途径

颈内静脉途径锁骨下静脉穿刺导管留置到位建立皮下隧道和囊袋注射座置于锁骨下窝注射座与导管连接颈内静脉穿刺导管留置到位导管转180°向下走形建立皮下隧道和囊袋注射座置于上胸壁注射座与导管连接植入的输液港有研究认为：输液港植入的前3天应尽量防止进行穿刺如需立虽然用，可在手术室同步留置穿刺针植入7天后，如皮肤无红、肿、痛便可拆线注意事项1.输液前须先抽回血确认穿刺针位于储液槽内，如无回血应行胸片检查确认输液港的位置。2.根据注射座储液槽的厚度选择穿刺针长短，太短会使皮肤组织压伤或针尖脱出储液槽，太长针会晃动不稳。3.必须使用输液港专用针，以免注射座过早损坏。4.输液过程中应亲密观测，当注射座部位有渗液、肿胀或疼痛感时，应及时处理。5.输液完毕后使用不不不小于10ml注射器正压脉冲式封管，当冲管液剩余0.5-1ml时为维持导管内正压并减少血液反流引起导管堵塞的风险，应边注射边拔针，或夹毕无损伤蝶翼针的