审二甲对病案管理的要求

评审二甲对病案管理的要求

二十三、病历〔案〕管理与持续改进

二〇一六年五月十一日第一讲：病案室的设置及要求4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。病案管理所依据的法律第一讲：病案室的设置及要求解读：首先得有病案室，只有有病案室了，才能说其他的规章制度等。这里要准备的材料有：1、病案室设置的红头文件。2、“病案科职工根本信息表〞，也就是把我们四个人的姓名、年龄、性别、职称，学历，专业，毕业时间等汇总表格，以备检查。非相关专业人员目前是50%。3、病案科职工资质证书复印件。也就是说资格证复印件。4、病案科主任职称证书。要求高级职称，张科长目前是中级，我们达不到。5、计算机的设施配置我们可以到达。要求C:（评审要求中的ABC分别代表什么，我们先请红子给我们讲讲）1.设病案室2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。第一讲：评审细那么中第23条

病历〔案〕管理与持续改进要求B：符合C，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。解读：查高中初级人员的配置情况，就要准备1、“病案科职工基本信息表”，也就是把我们四个人的姓名、年龄、性别、职称，学历，专业，毕业时间等汇总表格，以备检查。2、病案科职工资质证书复印件。也就是说资格证复印件。要求A：符合B，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员<20%。解读：准备的材料同B。让人家一查就知道是否达标。第一讲：评审细那么中第23条

工程前的情况及解决方案已有病案室人员梯队达不到要求非相关专业人员比例达不到要求解决方案：1、在病案室人员信息表中增加一高级职称2、比例这项没办法。第一讲：评审细那么中第23条

病历〔案〕管理与持续改进以上我们说的是已有病案室了，房子有了，病历架有了，电脑有了，人员也有了。但是工作呢，就要有规矩，没规矩是不成方圆的。下面的就是要求我们的规章制度了。制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。〔解读：只有制度了，不学习白定。所以要对相关人员进展培训〕要求C:1.有病案工作制度和人员岗位职责。解读：表达在?病案科管理规章制度汇编?中，我看到评审办已把全院的制度装订成册了，人家做得很好。我们今天学习一下?病案工作制度?和?人员岗位职责?。第一讲：评审细那么中第23条

病历〔案〕管理与持续改进病案管理工作制度(1)在医务科领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。(2)出院病案在和科室人员核对后进行计算机录入，放入病案袋。按河南省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、以农合和非农合病历分类后等待送检。解读：病案质控分为四级质控，病案室对病历的质控为第三级。(3)全部检查结束后，按病案号顺序依次上架存档。(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。(5)依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。

第一讲：评审细则中第23条

病历（案）管理与持续改进病案管理人员岗位职责(1)负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。(2)按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。(3)负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD—10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD—9—CM3原则编码，正确率应达95%以上。(4)负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。(5)负责病案相关信息的检索、查询工作。(6)负责以病案为资料统计源的各项统计工作。(7)在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。（8）不断学习业务知识，不断提高病案管理水平。(9)完成医院下达的其他各项工作。第一讲：评审细那么中第23条

病历〔案〕管理与持续改进2.有病案工作流程。解读：查看并询问病案室工作人员工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。解读：询问病案科工作人员?医疗事故处理条例?等法律法规。由于时间的原因，今天的工作流程与相关的法律法规就不学了，以后再说。重要回忆判断题1、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理3年以上的人员负责病案科〔室〕。2、病案室配置的要求B中，非相关专业人员必须小于20%。3、ICD-10和手术编码ICD-9-CM3编目中，要求正常率到达90%。4、病案质控共分为三级，病案室的质控为第二级。问答题：病案和病历的区别是什么？上一节我们了解了病案的定义。熟悉了病案室的配置要求、人员的资质要求。掌握了病案室的工作制度。熟悉了病案室工作人员职责。本节我们要主要学习?病案管理的工作流程?和与病案管理有关的?医疗事故处理条例?第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。要求C:1.有病案工作制度和人员岗位职责。解读：体现在《病案科管理规章制度汇编》中，我看到评审办已把全院的制度装订成册了，人家做得很好。我们昨天已学习了《病案工作制度》和《人员岗位职责》。2.有病案工作流程。解读：查看并询问病案室工作人员工作流程。第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。住院医生整理出院病历病案人员收集各科病历收回病历核对登记、整理、装订、录入计算机病案管理委员会成员检查病历医生返修有问题病历病历整理归档病历回收流程图第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。病历复印查阅流程第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。要求C3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。解读：询问病案科工作人员《医疗事故处理条例》等法律法规。医疗事故的处理条例

2002.9.1

7章63条

医疗事故分为四级十二等第二讲：与病案管理有关的法律法规第一章总则

一、医疗事故的概念

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第二讲：与病案管理有关的法律法规一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重障碍的;

三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的.医疗事故等级第二讲：与病案管理有关的法律法规第二章医疗事故预防与处理

预防:

医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门,配备专(兼)职人员、检查、监督、接待投诉、提供咨询.

按照国务院卫生行政部门规定,书写并妥善保管病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料.

第二讲：与病案管理有关的法律法规

患者有权复印:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告),医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.

第二讲：与病案管理有关的法律法规死亡病例讨论记录,疑难病例讨论记录,上级医师查房记录,会诊意见,病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存现场实物由医疗机构保管;对血液封存保留,通知提供血液的采供血机构派员到场.

第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。解读：1.病案科年度业务学习及人才培养方案。2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例第二讲：

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。宜阳县人民医院病案室2013至2017年人员培训规划为更好的抓好本科室工作人员基础知识，熟练掌握病案管理方法和方式，我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下：（一）培训方式方法：采用不定期通过外派人员学习、组织人员外出参观及科室集中培训相结合的方法，要求病案室人员利用空闲时间进行学习。（二）培训内容：1、学习病案首页内容的填写基本要求和项目说明。2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。3、病案管理制度。

4、病案室岗位职责。

（三）具体培训计划：1、安排科室人员学习病案首页内容的填写基本要求和项目说明。2、学习ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。3、安排学习我院所有病案管理相关制度。4、学习病历复印流程和病案室岗位职责。2．有参加病案专业继续教育的记录。第二讲：

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价解读：同B级标准2、3条B是有参加培训的记录，这里是“均〞第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。解读：

病案科PDCA循环法改进科室管理的实例。补写：病案流程图的不断改进记录。先P：到各科室收病历，再D：去收了，但各科总是不能按时完成，“你们先走吧，一会儿给你们送去。”病案室人员白跑一趟。再C:到各科去收病历，不仅没有减轻各科的负担（他们还得送），却增加了病案室人的负担。这样不合适。最后A:改进一下，直接让科室去吧。第二讲：

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。本节总结：工作制度等已有。工作流程图已有法律法规不断地学习。学分证书没办法。只能派人出去学习。第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合?病历书写根本标准?要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。【Ｃ】1．医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的根本信息。3．住院患者的姓名索引：〔1〕患者个人的根本信息。〔2〕工程包括：姓名、性别、出生日期〔或年龄〕。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、、住院科室等详细信息。解读：查现场，与我们无关。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进展监视检查，对存在问题与缺陷提出整改措施【Ａ】符合“Ｂ〞，并职能部门对病历书写质量整改措施进展追踪与成效评价，持续改进病历质量查：“医院管理年〞活动之病案质量管理与持续改进方案第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合?病历书写根本标准?要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等根本信息。2．为急诊留观患者建立留观病历。3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能解读：1、准备急诊留观病历假设干份2、查看急诊科医生工作站第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合?病历书写根本标准?要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性【Ｂ】符合“Ｃ〞，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进展监视检查，对存在问题与缺陷提出整改措施解读：门诊病历质量检查记录【Ａ】符合“Ｂ〞，并职能部门要对病历质量整改措施进展追踪与成效评价，持续改进病历质量解读：门诊病历质量检查后持续改进记录第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2．有唯一识别病案资料的病案号。3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。解读：1.查阅病案科电子化索引系统或手工索引系统2.实地查看归档病案管理我们的索引系统功能强大，想以什么查就以什么查。第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2．保证病案的完整性、连续性。3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。解读：1.检查住院病案一号制的落实情况。2.职能部门的监管记录。根据卫生部有关规定，且为了保证病案的完整性，同一患者的病案号必须唯一，即2次以上入院〔重入院〕患者病案号只能有1个，并且每次看病病程记录全部都应装订在一起。第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。解读：临床科室对病案室的满意度调查结果。第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%解读：准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择。第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施解读：查病历。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效解读：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》【Ｃ】1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2．相关人员知晓岗位职责。解读：准备出院病历若干【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，病历质量不断提高解读：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性第三讲：

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．6保持病案的可获得性。【Ｃ】1．保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远160距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放的发展空