《临床护理技术规范 第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测（报批稿）》

ICS11.020CCSC5032DB32/TXXXX—XXXXTechnicalspecificationsforclinicPart2:Noninvasiveintra-abdominalpressuremonitoringofcriticallyilladultpatients（本草案完成时间：2024年12月11日）在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4缩略语 5基本要求 6实施与管理 27并发症预防及处理 3附录A（资料性）经膀胱腹内压测量方法示意图 4附录B（规范性）腹内高压分级与体位管理 6附录C（规范性）无创腹内压测量频次 7参考文献 8DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《临床护理技术规范》的第2部分。DB32/TXXXX-XXXX已经发布了以下部分：——第1部分：成人危重症患者目标温度管理；——第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测；——第3部分：成人危重症患者有创动脉血压监测；——第4部分：成人危重症患者漂浮导管置管配合与监测；——第5部分：成人危重症患者有创机械通气气道湿化；——第6部分：成人危重症患者身体约束。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省医疗管理服务指导中心、南京市第一医院、江苏省人民医院、无锡市人民医院、苏北人民医院、徐州医科大学附属医院、江苏省中医院、南通大学附属医院、东部战区总医院、南京鼓楼医院、苏州市立医院、盐城市第一人民医院、江南大学附属医院、连云港市第一人民医院、南京医科大学附属逸夫医院、南京医科大学附属江宁医院、常州市第二人民医院、常州护理学会。本文件主要起草人：唐燕、陆敏、朱琳、顾则娟、王宁、陈玉红、冯萍、吕红、宋燕波、周晶、赵青、黄琴红、朱庆捷、宣思宇、孟庆亚、刘志敏、许丽丽、叶向红、柏如静、程念开、赵宁玲、孙丹、徐萍、金利玉、陈超、黄丽玉、李方、张浩、俞瑾、阚小华、杨光、吴翠丽、倪静玉。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循证及临床需求的《临床护理技术规范》能够指导护士工作，保证成人危重症患者相关指标监测的准确性、发现异常的及时性，以及提升护理有效性，实现成人危重症患者相关指标监测和护理的同质化，由以下六个部分构成。——第1部分：成人危重症患者目标温度管理。目的在于规定护理的基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证目标温度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测。目的在于规定监测基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证无创腹内压监测的准确性。——第3部分：成人危重症患者有创动脉血压监测。目的在于规定监测基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证动脉导管留置的有效性与有创动脉血压监测的准确性。——第4部分：成人危重症患者漂浮导管置管配合与监测。目的在于规定置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性。——第5部分：成人危重症患者有创机械通气气道湿化。目的在于规定湿化基本要求、护理评估、湿化方式、实施与管理、并发症识别与处理等内容，保证气道湿化效果，提高气道管理质量。——第6部分：成人危重症患者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施、并发症识别及处理等内容，保证患者安全，保障患者的尊严和权益。DB32/TXXXX—XXXX1临床护理技术规范第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测本文件规定了成人危重症患者经膀胱监测无创腹内压的基本要求、实施与管理及并发症的预防与处本文件适用于各级各类医疗机构开展成人危重症患者经膀胱无创腹内压监测的医护人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T311医院隔离技术规范WS/T313医务人员手卫生规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1腹内高压intra-abdominalhypertension腹内压反复或持续的病理性升高≥12mmHg。3.2腹腔间隔室综合征abdominalcompartmentsyndrome腹内压持续≥20mmHg，伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭。4缩略语下列缩略语适用于本文件IAP:腹内压（intra-abdominalpressure）IAH:腹内高压（intra-abdominalhypertension）ACS:腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome）APP:腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure）MAP:平均动脉压（meanarterialpressure）5基本要求5.1应遵医嘱测量腹内压，测量无创腹内压宜选择经膀胱测压法。DB32/TXXXX—XXXX25.2组装测压装置时应遵循无菌原则，手卫生应符合WS/T313要求，接触有体液、血液传播风险的患者，应按照WS/T311的要求执行。5.3实施经膀胱无创腹内压测量技术操作的医务人员应经过专业知识及技能培训。6实施与管理6.1操作前评估与准备6.1.1评估患者的病情，如患者存在膀胱手术、膀胱创伤、神经源性膀胱、特伦德伦伯卧位（背部平卧、头低足高）时，不宜选择经膀胱测压法。6.1.2评估患者意识状态、疼痛评分、自理能力和合作程度，必要时遵医嘱实施镇痛、镇静治疗。6.1.3评估导尿管的通畅性，测量前应排空患者膀胱内尿液。若患者未留置导尿管，应遵医嘱置入三腔气囊导尿管或双腔气囊导尿管。6.1.4应选择0.9%氯化钠溶液为灌注液，灌注液量25mL，灌注液温度维持在25℃~35℃。6.2测压6.2.1宜置患者于平卧位，双下肢伸直。如患者不能采取平卧位时，可维持原体位或采用头胸抬高15°卧位，但需记录卧位角度，每次测量时保持相同体位。6.2.2应保持患者安静，避免患者呛咳、打嗝、腹肌紧张；胸腹部被加压患者可在无禁忌的情况下去除加压装置。6.2.3机械通气患者测量腹内压时，可遵医嘱调整呼气末正压≤3cmH2O，每次更改后宜等待10min再测量，完成测量即恢复呼气末正压。如不宜调整的患者，测量数据分析时需考虑呼气末正压值。6.2.4应以腋中线与髂棘交点为测压零点。6.2.5应保持测量装置的管路通畅，充满液体，无气泡。6.2.6宜根据不同经膀胱测量方法实施无创腹内压力监测：a)尿动力监控仪测量1)应选择测量压力范围为：0cmH2O～200cmH2O；测量精度±2%的尿动力监控测量仪和配套的测压范围为0mmHg～300mmHg，精确度±2%的压力传感器。2)按照产品说明书开机、安装一次性使用压力传感器（膀胱压力）套装，悬挂尿袋予设备挂钩上（见附录A.1）。3)按照WS/T311要求，将压力传感器（膀胱压力）套装与导尿管连接。4)调整测量装置零点高度与患者腋中线和髂棘交点位置水平，传感器“校零”，确认当前压力为“0”即可。5)按照“产品说明书”步骤实施腹内压力测量，等待压力趋势图稳定后，读取“腹内压”数值。6)少尿、无尿患者测量时需经导尿管注入25mL0.9%氯化钠注射液后再测量。b)手动水柱法测量1)按照图示（见附录A.2）正确组装测量装置。测量装置中计量尺应选用精确到1mm的直尺；尿袋应选用精确到1mL的精密尿袋。2)调整测量装置零点高度与患者腋中线和髂棘交点位置水平。3)静脉滴注法或者注射器推注法经导尿管注入25mL0.9%氯化钠注射液至膀胱，调整三通方向，使测压管道与导尿管相通。4)注入灌注液后，应等待30s～60s，平视水柱凹面读取呼气末压力值。c)经膀胱压力传感器测量DB32/TXXXX—XXXX31)选择操作压力范围-50mmHg～300mmHg，零点漂移误差范围≤±1mmHg，灵敏度误差范围±1%压力传感器。按照图示（见附录A.3）将压力传感器连接至导尿管上。2)压力监测导线连接至心电监护仪压力模块后，连接压力传感器。3)调整压力传感器零点高度与患者腋中线和髂棘交点位置水平。4)调整压力传感器三通开关，将压力传感器与大气相通，关闭尿袋端，通过监护仪“校零”按钮，将压力传感器归零。5)注射器推注法经导尿管注入25mL0.9%氯化钠注射液至膀胱。6)将压力传感器与尿管端相通，监护仪即显示压力数值，待压力曲线平稳后读取数值。7)应在患者安静、配合的状态下读取数据并记录，结果以mmHg为单位记量（1cmH2O≈0.735mmHg)。8)测压过程中应关注患者腹部体征和主诉，及时识别测量并发症并立即处理。6.3测压后护理6.3.1保持导尿管通畅，排空注入的灌注液，避免影响危重患者出入量的计算。6.3.2宜根据腹内高压的分级进行体位护理（见附录B）。6.3.3IAH/ACS患者测量IAP后宜计算APP（MAP-IAP=APP）并记录。6.3.4应根据腹内压力，遵医嘱执行测量频次（见附录C）。6.3.5一次性使用压力传感器套装应按照产品说明书按时更换，污染后及时更换；手动水柱法测量组装配件，如为密闭式测量且未被污染24h更换，测压后如套装被污染则一次性使用。7并发症预防及处理7.1泌尿系统感染7.1.1应严格执行无菌操作，规范消毒各连接口。7.1.2按照导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南落实导尿管护理。7.1.3保持导尿管通畅及测压装置的密闭性。7.1.4监测生命体征，观察患者体温、尿液颜色、性状，遵医嘱检测尿常规并及时处理。7.1.5规范留取尿培养，根据培养结果遵医嘱使用抗菌药物。7.2膀胱痉挛7.2.1经膀胱测压时，应维持灌注液温度，避免牵拉导尿管。7.2.2注入灌注液时，患者出现腹痛、腹部痉挛等不适时，应立即停止灌注，排空膀胱。7.2.3注入灌注液后，患者出现腹痛、腹部痉挛应暂停读取数据，立即排空灌注液。7.2.4指导患者深呼吸，转移注意力，缓解患者紧张情绪，如症状不缓解，遵医嘱用药处理。DB32/TXXXX—XXXX4（资料性）经膀胱腹内压测量方法示意图A.1经膀胱尿动力监控仪测量法见图A.1。图A.1经膀胱尿动力监控仪测量法示意图A.2经膀胱手动水柱测量法见图A.2。图A.2经膀胱手动水柱测量法示意图5A.3经膀胱传感器测量法见图A.3。图A.3经膀胱传感器测量法示意图DB32/TXXXX—XXXX6（规范性）腹内高压分级与体位管理B.1腹内高压分级与体位管理见表B.1。表B.1腹内高压分级与体位管理I~Ⅱ级，可抬高床头30°。>25mmHgⅣ级，与医生综合评估床头抬高角度，宜安置患者屈膝屈髋取侧注：健康成年人腹内压范围为0mmHg～5mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。重症患者由于液体呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，7（规范性）无创腹内压测量频次C.1无创腹内压测量频次见表C.1。表C.1无创腹内压测量频次ACS经治疗后，腹内压＜20mmHg且无进行性器DB32/TXXXX—XXXX8参考文献[1]王文丽,朱政,彭德珍,等.长期留置导尿管患者导管相关性尿路感染预防护理的最佳证据总结[J].护士进修杂志，2019,34（16）:1473-1477.[2]李维勤,郭丰,等.重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)[J].中华消化外科杂志,2020,19(10):1030-1037.2022,22(5):750-754..[4]王晓瑾,黄春荣,赵慧慧,等.重症患者经膀胱腹内压监测管理的证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(15):1886-1892.[5]陈丽花,盛青青,黄瑶,等.重症患者腹内高压预防与管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(17):2164-2170.[6]杨慧,马慧,姜迪,等.成人急危重症患者腹内压测量的最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2023,29(4):458-463.[7]郝桂华,李幼生,王鹏飞,等.成人患者经膀胱腹内压测量的最佳证据总结[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(10):936-942.学,2022,31(12):1237-1241.[9]KIRKPATRICKAW,ROBERTSDJ,DEWAELEJ,etal.Intra-AbdominalHypertensionandtheAbdominalCompartmentSyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,39(7):1190-1206.[10]LaetIED,MalbrainMLNG,WaeleJJD.AClinician'sGuidetoManagementofIntra-Abd