肺念珠菌病肺孢子菌病CMV肺炎的诊断与治疗课件

中华结核-青岛12wuhan中华结核-青岛肺念珠菌病肺孢子菌病CMV肺炎的诊断与治疗中华结核-青岛肺念珠菌病类中华结核-青岛念珠菌病的发病率念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭多脏器的侵袭性感染。侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发展而不断增多。GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中华结核-青岛念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原体1.粟芳等。中华医院感染学杂志。2006，16（4）：445-447。2004年6月-2005年3月期间，首都医科大学附属北京朝阳医院对350株深部真菌感染标本分离鉴定结果13中华结核-青岛非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2007,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染的比例从1997年起逐年上升，在停用氟康唑的2003年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降中华结核-青岛念珠菌病的危险因素如何？中华结核-青岛念珠菌病的危险因素最常见的高危因素包括广谱抗生素的使用，中心静脉置管，全胃肠外营养，ICU患者接受肾脏替代治疗、中性粒细胞缺乏，植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调节剂）。念珠菌定植、严重的基础疾病、广谱抗生素的长期使用，既往手术（特别是肠道手术）、透析患者、中心静脉导管的使用、全胃肠外营养以及入住ICU天数增加都是念珠菌感染的高危因素。

中华结核-青岛IC危险因素危险因素在感染中可能的作用广谱抗生素应用*促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老龄免疫抑制化疗*免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定植和移位留置导管*直接接触血管肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂中性粒细胞减少*（<500/mm3）免疫抑制外科手术（胃肠道）*感染路径、直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭/透析*免疫抑制、免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间/ICU时间病原菌暴露疾病的严重程度免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163*为独立危险因素大多数危险因素单个来看对确定IC风险帮助不大，而将其作为一个连续整体来看非常重要，当同时存在2种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加中华结核-青岛危险因素分层Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性。例如，如果患者曾经使用过4种抗生素如头孢菌素、氨基苷类、多肽类抗生素、抗厌氧菌药物，那么估算风险为5%～35%（依据历来1%～5%ICU病房IC发病率）。然而，如果患者曾经使用过4种抗生素与念珠菌定植同时存在时，那么估算风险大大增加，为40%～80%。该评价策略一定程度上有助于预防使用抗真菌药物的决策，例如当估算风险为33%时开始使用，如果能达到65%～100%的临床效果，则预计病死率将大大降低。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163中华结核-青岛侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显发热：各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛，干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍中华结核-青岛肺念珠菌病的诊断困难区分呼吸道念珠菌感染和定植困难上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08）EORTC/MSG定义：痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植中华结核-青岛如何诊断肺念珠菌病？问题：血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死率以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化确诊：肺组织活检病理证实血培养阳性+肺部表现纤支镜活检病理证实中华结核-青岛念珠菌感染特征念珠菌感染的各种表现：如口腔黏膜、指濮、阴道、阴茎、头皮、指甲、皮肤等处中华结核-青岛念珠菌感染特征脉络膜视网膜炎粘膜皮肤病变深部侵袭播散中华结核-青岛侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗念珠菌定植指数（CI）和念珠菌校正定植指数（CCI）：痰（气道分泌物）、尿、胃液、便（直肠拭子）、口咽拭子5个部位念珠菌定量培养，结果以阳性定植标本数/监测标本总数计算CICCI定量培养阳性标准口咽和直肠拭子≥1CFU≥102CFU胃液、尿≥102CFU/ml≥105CFU/ml痰≥105CFU/ml≥105CFU/ml有侵袭性感染可能的标准≥0.5≥0.4中华结核-青岛侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗“EPCAN”研究：念珠菌指数（Candidascore）ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。当念珠菌指数≥2.5时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。中华结核-青岛念珠菌积分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵袭性念珠菌病的预测因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手术史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311严重的脓毒血症7.684.14–14.222

积分＞2.5的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益中华结核-青岛侵袭性肺念珠菌病的早期诊断抗原检测和分子生物学检测1,3—D-葡聚糖（G试验）甘露聚糖（mannan）：是组成酵母菌细胞壁的成分之一，血浆中甘露聚糖抗原阳性，与侵袭性真菌感染高度相关；包括α-甘露聚糖和β-甘露聚糖相对分子质量为48000的烯醇化酶：念珠菌属的特异性抗原念珠菌热敏抗原：念珠菌的细胞成分之一，对热不稳定PCR中华结核-青岛肺念珠菌病如何治疗？中华结核-青岛念珠菌病的经验性治疗指征经验性抗真菌治疗应考虑应用于具有侵袭性念珠菌病高危因素的重症患者及不明原因发热的患者经验性治疗应基于对高危因素、侵袭性念珠菌病血清学标志物以及来自非无菌部位培养的评估结果（B-III）对于呼吸内科临床来说，虽然念珠菌肺炎少见，应考虑是否应对念珠菌肺部感染进行评估及必要时的经验性治疗中华结核-青岛常见IPFI的抗真菌治疗支气管-肺念珠菌病白念珠菌感染应用氟康唑亦可选用伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑非白念株菌按下表选择用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净

注：*剂量依赖性敏感中华结核-青岛念珠菌病治疗指南我国专家共识有关氟康唑的应用念珠菌感染常用剂量，首剂400mg，以后200mg/d；重症、侵袭性、粒缺患者，常用剂量为400mg/d；疗程一般不少于6～8周中华结核-青岛《热病》桑福德抗微生物治疗指南（38版）念珠菌病首选抗真菌药备选抗真菌药念珠菌病血流感染临床稳定临床不稳定氟康唑，＞6mg/kg/d或400mg，IV，qd；或po×7d；或在末次血培养阳性后po×14d；或卡泊芬净，第1天70mg，IV，qd，以后50mg，IV，qd（肝功能有中度损害时可降至35mg，IV，qd）；或米卡芬净100mg，IV，qd阿尼芬净，首次200mg，IV，qd；然后100mg，IV，qd棘白菌素类：卡泊芬净，米卡芬净，阿尼芬净两性霉素B，0.7mg/kg，IV，qd；或脂质体两性霉素B，3~5mg/kg/d，IV伏立康唑，6mg/kg，IV，q12h，2个剂量后，用3mg/kg/d，IV，q12h，IV至少用3d联合治疗，氟康唑800mg/d+两性霉素B0.7mg/kg，5~6d后转为氟康唑400mg/d，po中华结核-青岛IDSA念珠菌病治疗的临床实践指南GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmericaClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中华结核-青岛常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSStoRa光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRS

S：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐药；S-DD：susceptibledose-dependent剂量依赖性敏感；

a：近平滑念珠菌对棘白菌素类耐药不常见中华结核-青岛美国感染性疾病学会－

2009年指南：念珠菌血症推荐治疗病情首选治疗备选治疗评论念珠菌血症（非中性粒细胞缺乏）①氟康唑

(A-I)，800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素*(A-I)①两性霉素B脂质体(A-I)，3–5mg/kgQd；②两性霉素B(A-I)，0.5–1mg/kgQd；③伏立康唑(A-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素；②棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗；③尽可能拔去所有静脉内导管；④疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天念珠菌血症（中性粒细胞缺乏）①棘白菌素(A-II)；②两性霉素B脂质体(A-II)，3–5mg/kgQd①氟康唑

(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd②伏立康唑(B-III)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂质体；②氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者；③当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑；④可考虑拔去静脉内导管；⑤疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后14天*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净200mg+100mgQd；卡泊芬净70mg+50mgQd；米卡芬净100mgQd中华结核-青岛粒细胞减少患者：念珠菌血症PappasPGetal.clinInfectDis2009;48:503-35中华结核-青岛美国感染性疾病学会－

2009年指南：疑似念珠菌病的经验性治疗病情首选治疗备选治疗评论疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(非中性粒细胞缺乏)①氟康唑

(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素(B-III)①两性霉素B脂质体(B-III)，3–5mg/kgQd；②两性霉素B(B-III)，0.5–1mg/kgQd①对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素；②患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果；③疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(中性粒细胞缺乏)①两性霉素B脂质体(A-I)，3–5mg/kgQd；②卡泊芬净(A-I)，70mg+50mgQd；③伏立康唑(B-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Q12h①氟康唑

(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②伊曲康唑(B-I)，200mg(3mg/kg)Bid①对于多数中性粒细胞缺乏患者,建议在持续发热4天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗；②血清学诊断试验和CT有助于诊断；③若先前已使用唑类药物进行预防治疗，则不推荐使用唑类药物进行经验治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净200mg+100mgQd；卡泊芬净70mg+50mgQd；米卡芬净100mgQd中华结核-青岛粒细胞减少患者：疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗PappasPGetal.clinInfectDis2009;48:503-35中华结核-青岛美国感染性疾病学会－

2009年指南：慢性播散性念珠菌病和呼吸道分泌物中分离出念珠菌的推荐治疗病情首选治疗备选治疗评论慢性播散性念珠菌病①病情稳定患者：氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)；②病情严重患者：两性霉素B脂质体3-5mg/kgQd(A-III)，或两性霉素B0.5-0.7mg/kgQd(A-III)，待病情稳定后换为氟康唑治疗(B-III)棘白菌素治疗数周后转换为氟康唑(B-III)①两性霉素B脂质体或两性霉素B治疗数周后病情稳定时推荐转换为氟康唑治疗；②疗程：持续至病变消失(通常需要几个月)并且应在免疫抑制阶段(如化疗、移植)维持治疗呼吸道分泌物中分离出念珠菌不推荐进行治疗(A-III)念珠菌肺炎和肺脓肿罕见，确诊需要组织病理学依据*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净200mg+100mgQd；卡泊芬净70mg+50mgQd；米卡芬净100mgQd中华结核-青岛如何理解不推荐进行治疗？念珠菌肺炎发生率很低呼吸道分泌物中分离到念珠菌极为常见，但没有特异性是否开始初始抗真菌治疗不能仅仅依靠从呼吸道中培养到念珠菌来判断对念珠菌肺部感染的治疗应取决于对临床危险因素、侵袭性念珠菌病的血清标志物和非无菌部位培养结果的综合分析中华结核-青岛IC的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒血症-脓毒血症性休克无唑类预防用药唑类预防用药卡泊芬净多烯类卡泊芬净氟康唑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净多烯类ECIL，2007；ICAAC2007（2009IDSAGuidelines）中华结核-青岛氟康唑治疗剂量如何掌握？中华结核-青岛*IDSA：美国感染疾病协会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535IDSA*推荐氟康唑治疗念珠菌感染的剂量侵袭性真菌感染念珠菌血症用药方案疗程及说明非粒细胞缺乏患者成人氟康唑首剂800，以后400mg/静脉滴注或口服末次血培养阴性和临床症状及体征缓解后继续治疗14日儿童氟康唑12mg/kg/日静脉滴注或口服临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗14-21日新生儿氟康唑12mg/kg/日静脉滴注临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗14-21日粒细胞缺乏患者氟康唑作为次选氟康唑首剂800，以后400mg/日静脉滴注末次血培养阴性和临床症状及体征及中性粒细胞减少缓解后继续治疗14日中华结核-青岛IDSA推荐氟康唑治疗念珠菌感染的剂量侵袭性真菌感染用药方案疗程及说明慢性播散性念珠菌病氟康唑400mg（6mg/kg/日）持续3-6月，影像学病灶缓解或钙化眼内炎氟康唑400-800mg（6-12mg/kg/日）静脉滴注或口服眼部手术后6-12周心内膜炎氟康唑400-800mg（6-12mg/kg/日）静脉滴注或口服心瓣膜置换术后至少6周粘膜皮肤念珠菌病口咽部氟康唑100-200mg/日口服临床症状好转后继续口服7-14天食道氟康唑200-400mg/日静脉滴注或口服临床症状好转后继续治疗14-21天*IDSA：美国感染疾病协会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中华结核-青岛大剂量氟康唑治疗白色念珠菌感染患者疗效更佳氟康唑不同剂量治疗白色念珠菌感染的疗效对照研究结果(n=60)百分比(%)(n=30)(n=30)WolfgangGetal.JInfect1993;26:133-14620%两组人群均显示出良好的耐受性33%中华结核-青岛氟康唑不同剂量治疗粘膜/侵袭性念珠菌感染临床治愈率的对比

PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-447预期成功率(%)当MIC升高至16-32μg/ml时,可通过增加氟康唑用药剂量获得满意临床疗效

增加氟康唑剂量治疗S-DD念珠菌感染可提高临床有效率MIC=8μg/mLMIC=16μg/mLMIC=32μg/mL200mg组400mg组800mg组根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测中华结核-青岛肺念珠菌病的抗真菌治疗抗真菌药物治疗仍然是主要的治疗手段氟康唑依然是有效的治疗药物（上市20年）,需要注意氟康唑的治疗剂量重症和粒缺患者，首选考虑棘白菌素类，如卡泊芬静由于敏感和经济，氟康唑在今后仍然是临床抗真菌治疗的主要药物临床上念珠菌肺炎可能不多见，但念珠菌肺部感染可能并不少见，经验性治疗取决于综合分析中华结核-青岛侵袭性酵母菌感染中华结核-青岛病例2（2005年2月，病案号296087）陆XX，男性，39岁，南京市人主诉：发热、咳嗽近1个月既往体健，无服用糖皮质激素、免疫抑制剂史T细胞51.92%（61.1-77%），CD4+29.89%（15.8-41.6%），CD8+21.72%（18.1-29.6%）；CD4+/CD8+=1.38（0.98-1.94）

——提示免疫功能基本正常

诊断：两下肺涎沫念珠（假丝酵母）菌感染（肺穿刺物病理＋培养）治疗：大扶康、伊曲康唑赵蓓蕾，施毅等.肺涎沫假丝酵母菌感染1例.中国真菌学杂志,2006;1(1):36-37

涎沫假丝酵母菌肺部感染中华结核-青岛肺涎沫念珠菌感染治疗前中华结核-青岛肺涎沫念珠菌感染治疗2周中华结核-青岛肺涎沫念珠菌感染治疗6周＋中华结核-青岛涎沫念珠菌（培养）柯玛嘉假丝酵母菌显色培养基沙堡培养基中华结核-青岛涎沫念珠菌法国生物梅里埃微生物自动分析仪Vitek32YBC卡鉴定

中华结核-青岛肺涎沫念珠菌感染（病理）

不同的染色方法六铵银HEPAS中华结核-青岛涎沫念珠菌感染（动物接种病理，PAM）中华结核-青岛肺孢子菌病（PneumocystisPneumonia，PCP）中华结核-青岛肺孢子菌的命名和生物学中华结核-青岛Pneumocystis发现和命名1909年Chang1910年Carini1912年Delanoe’s夫妇在大鼠肺部发现，并定名卡氏肺孢子虫（PneumocystisCarinii，PC）。1952年捷克寄生虫专家Jiroveci（Yee-row-vek-ee，伊诺维奇）等在“浆细胞间质性肺炎”死亡病儿肺渗出液查找到该病原体锥虫感染的实验豚鼠肺印片中发现中华结核-青岛1970’发现该病原体不同株型的宿主特异性。感染鼠类的是PC，而寄生于人体内者其18sRNA序列与PC差异达5％。1976年Frenkel提议将后者命名为伊氏肺孢子菌（PneumocystisJivrovecii，PJ）1988年Edman发现该类病原体的16sRNA编码基因的核苷酸序列与酿酒酵母菌具有高度同源性。随之不少学者研究均证明它是真菌中的一个属，介于子囊菌和担子菌之间。英文词中没有虫和菌的区分。中文原文称其为“虫”。现则应成为“菌”中华结核-青岛1997年《肺孢子菌国际研讨会》将PJ作为一个型仍归属于PC，命名为P.Cariniif.sp.hominis，即人型卡氏肺孢子菌。1999年Frenkel再次提议用PJ代替PC2001年《机会性原生生物国际研讨会》通过新命名，肺孢子菌为属，PC和PJ均为种。肺孢子菌肺炎PneumocystisPneumonia，去掉Carinii，缩写仍为PCP翁心华教授提议将PJ称为人肺孢子菌中华结核-青岛Pneumocystis主要生物学特征迄今无法培养光镜：小滋养体（1～4μm直径）大包囊（8μm直径）电镜：囊前期（早、中、晚）滋养体（单倍体、双倍体）生活周期：囊前期→囊中期→成熟包囊→单倍体（滋养体）→双倍体→囊前期破裂中华结核-青岛若干重要分子及其基因主要表面糖蛋白（MSG）：又称糖蛋白A。与感染的宿主特异性可能有关。β-1,3-葡聚糖：囊壁主要成份，除保持细胞壁稳定外，还对宿主肺的炎症反应负责。有丝分裂原激活蛋白激酶：与滋养体形成有关PCSTE20激酶：与增殖有关二氢蝶呤酯合酶（DHPS）：与磺胺耐药有关中华结核-青岛临床特征中华结核-青岛临床类型流行型（经典型或婴儿型）散发型（免疫抑制型）基本症状：发热、干咳、渐进性呼吸困难影像学表现：弥漫性间质浸润→肺泡浸润AIDS和非AIDS→ICH并发PCP的差异中华结核-青岛AIDS和非AIDS免疫抑制宿主PCP的差异AIDS非AIDSPCP发病缓起低热、干咳气急逐步加重，一旦呼吸衰竭则病情迅速进展突起，迅速进入呼吸衰竭潜伏期4周2周影像学表现双侧间质性浸润，逐渐进展至肺泡实变。约10％或更多患者X线可以正常，但CT显示毛玻璃样改变。表现更显著，进展更迅速。很少见到X线正常者。低氧血症相对较轻严重肺内菌体负荷低高肺中性粒细胞数和炎症反应少，相对较轻多而重导痰诊断率高低TMP-SMZ治疗有效，治疗反应慢（5~9d），不良反应多效佳，反应快（3~5d），不良反应少病死率10％～20％，随着机械通气需要的增加，病死率上升30％－60％中华结核-青岛病原学诊断和相关问题中华结核-青岛直接镜检标本：咳痰、导痰、气管吸引物 纤支镜采样（刷检、BAL、TBLB）经皮或剖胸活检染色Geimsa染色、哥氏银染、甲苯胺兰染色……

经典！中华结核-青岛HE染色银染色中华结核-青岛HE染色银染色GM染色中华结核-青岛血清免疫学尚未用于临床分子生物学技术 最有前景：PCR技术中华结核-青岛PCR技术用于PCP的诊断和治疗监测 靶位：mtLSUrRNA18sRNA 5SrDNAmtrRNA DHFRTS ITSPCR：各种类型技术中华结核-青岛诊断和治疗监测敏感性高随着有效治疗，PJ负荷减少，PCR转阴与病情严重程度相关

β2α1型ITS轻症

β1α3中、重症

A2C1

仅出现在中、重症中华结核-青岛问题：PCR（+）而镜检（-）？代表定植？病程早期，负荷菌量和预防用药影响？治疗中华结核-青岛问题：标本

BALF目前主要采用的标本？非侵袭性标本：口咽洗液（OW）鼻咽吸引物（NPA）血液中华结核-青岛PCR技术用PCP的流行病学研究感染源和地理分布传播：人－人（医院感染）？

发病：复发（recurrence）复燃（reactivation） 耐药：DHPS突变株中华结核-青岛预防和治疗中华结核-青岛化学预防HIV/AIDSCD4+<200/mm3

口腔念珠菌病 疗程持续至CD4+>200/mm3后3月中华结核-青岛PCPProphylaxisPre-AIDSEraAIDSEra中华结核-青岛PCP预防和治疗用药药物预防性用药治疗性用药途径剂量途径剂量首选

TMP-SMZ口服1DS☆或1SS☆☆qd口服静脉2DSq8h5/25*mg/kgq8h备选

TMP-SMZ口服1DStiw//氨苯砜口服50mgbid或100mgqd//氨苯砜

+伯氨喹啉+

亚叶酸口服口服口服50mgqd或100mgqw50mgqd或15mgqw25mgqw//////喷他脒气雾吸入300mgqM静脉4mg/kg/d阿托伐醌口服1500mgqd口服750mgbid中华结核-青岛药物预防性用药治疗性用药途径剂量途径剂量

TMP//口服320mgq8h

+氨苯砜//口服100mgqd

克林霉素

+//口服，静脉300-450mgq6h