谵妄教学课件

谵妄谵妄

定义谵妄是由多种原因引起的急性、暂时性脑功能紊乱。特点：急性、暂时性、波动（日轻夜重）、可逆（可治疗）。谵妄意识的组成意识内容—中枢

(双侧大脑皮层)开关系统—传入神经

(网状上行激活系统)谵妄开关系统经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）脑干网状结构（非特异性上行投射系统）谵妄感觉传导路径谵妄网状上行激活系统

AscendingReticularActivatingSystem激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容谵妄意识障碍发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干的网状上行激活系统(ARAS)损害谵妄流行病学有基础疾病者（脑卒中、肿瘤、颅内病变）创伤后患者（手术、外伤）严重感染、脱水、电解质紊乱疾病终末段（包括ICU患者）谵妄

病

因（按部位）全身性原因局部原因

谵妄

全身性原因代谢性脑病

代谢物质异常营养物质缺乏药物过量或中毒缺氧性脑病

心律失常休克、窒息呼吸肌麻痹谵妄局部原因谵妄病因（按来源）1、躯体疾病：颅内病变和精神疾病全身性疾病感官受损谵妄2、精神因素认知障碍精神紧张、焦虑睡眠剥夺环境改变谵妄3、医疗因素1、手术：老年患者数量增加，麻醉技术不断提高，手术也越来越安全，导致接受手术的老年人也越来越多，所以手术引起的谵妄也越来越多。谵妄2、药物及中毒老年人多有失眠，经常服用药物帮助睡眠，另有一些老人有老年痴呆，许多合并抑郁、躁狂，也会服用精神类药物。酒精中毒后的谵妄治疗帕金森病的药物谵妄病理生理并不是十分清楚胆碱能神经活动降低抗胆碱药物（阿托品）可以诱发谵妄拟胆碱药物（毒扁豆碱）可以逆转谵妄谵妄临床表现1、注意力下降：回忆、记忆困难2、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别）3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向）4、错觉幻觉5、情感障碍谵妄持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周呈日落现象：夜重昼轻类型：正性情绪（兴奋、激越、暴力）负性情绪（消沉、抑郁、嗜睡）混合型（激越、抑郁交替出现）正常性（无性格变化，仅有谵妄的临床表现）谵妄谵妄的类型

觉醒水平特点及表现运动特征活跃型安静型又称为机敏度高活动增多型。患者有意识障碍但警觉性较高，表现烦躁不安，激动，说话似乎紧张，语调高，吵闹，活动增多，可以伴有交感神经亢进的表现；又可称为机敏降低活动减少型，患者意识障碍，但警觉性降低，表现冷漠昏睡，回答问题慢，语音低，活动少，活动过多型活动过少型混合型谵妄诊断一、一般检查1、病史：发病情况、进展、表现、饮酒及服用药物、既往个性等2、常规查体，神经系统检查3、既往病史、有无精神病、痴呆4、既往服药、吸毒、饮酒谵妄二、精神状况1、专科病史：详细了解患者既往有无精神疾病，药物依赖，吸毒史，饮酒史，是否再次发作，以往发作情况MMSE量表：也称简易认知量表，初步了解患者的精神状态画钟实验：可了解患者时间、空间认知程度，协调、执行、运动、理解能力谵妄三、特殊检查1、常规、生化、心电图、血糖2、必要时根据情况加查：血气、尿药检、叶酸、VB12、毒物检测（铅、砷）、怀疑感染应做血培养、脑脊液常规等

谵妄DSM-IV-TR诊断标准

DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，IVEdition,TextRevision

1、意识障碍2、认知改变3、急性起病，波动4、由躯体原因导致的直接生理性结果谵妄谵妄诊断流程1、一般程序：询问、查体重点：药物、一般病史、精神病史注意力、病情波动、躯体诱因2、查体：生命体征、认知测试3、检查、化验：实验室检查（常规、特殊）物理检查（影像学、ECG）谵妄鉴别诊断痴呆谵妄症状慢性起病，症状持续、并缓慢进展急性起病，症状波动，可逆认知持续的认知障碍，无波动，各类定向能力均可受损昼轻夜重的日落现象，时好时坏，时间定向受损者较多见情感通常只有一类情绪状态：激越/抑制双向波动，激越/抑制交替出现影响因素年龄、遗传、血管情况药物、原发病、电解质、创伤、手术谵妄鉴别诊断精神病谵妄症状既往病史，精神创伤、症状可波动，急性起病，躯体创伤、症状波动认知定向力注意力不受损，近期记忆能力、计算能力通常保留昼轻夜重的日落现象，时间、空间定向力，计算力，计算力均受损情感通常只有一类情绪状态：躁狂/抑郁双向波动，激越/抑制交替出现影响因素性格、遗传、精神健康情况药物、原发病、电解质、创伤、手术谵妄谵妄治疗1、常规治疗首先找到并去除病因是根本支持治疗预防并发症

尽量不要限制、束缚患者谵妄治疗2、药物治疗尽量单药治疗

小剂量开始尽量避免抗胆碱能药物尽快停药停药后继续非药物干预谵妄药物介绍1、氟哌啶醇：精神科治疗躁狂症的药物在帕金森、重度抑郁、昏迷、严重心脏肝脏疾病、骨髓抑制患者禁用！2、苯二氮卓类：安定，通常避免使用，仅用于酒精、安眠药依赖患者撤药后的反应或癫痫导致的谵妄。3、利培酮、奥氮平、喹硫平谵妄病毒性脑炎阿昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎和干扰素、转移因子免疫治疗癫痫发作控制抽搐，根据发作类型选择抗痫药脑外伤和急性脑血管病根据病情，积极采用手术脱水和脑保护等治疗

主要有胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、石杉碱甲等痴呆患者明确并去除引起谵妄的潜在因素是首要的治疗原则和治疗成败的关键

谵妄精神症状较轻者可选用地西泮或氯硝安定严重兴奋躁动的老年患者奋乃静、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病药物脑细胞代谢促进剂催醒剂氢化麦角碱和茴拉西坦醒脑静针剂苯二氮草药物，如三唑仑、甲基安定、罗拉或阿普唑仑禁用：巴比妥类药物、抗胆碱药物、抗组胺药或酚噻嗪类药物。睡眠障碍药物应用原则要根据患者有脑部器质性损伤、老年患者对药物耐受性差等特点，用药要小心谨慎。

谵妄护理措施行为紊乱——室内不宜多放不需要的物品，关好门窗，不宜用高床。情绪波动——专人护理，加强巡视，严防自杀、自伤或冲动伤人。意识障碍——监测呼吸、脉搏、血压及瞳孔等生命体征。遗忘和痴呆——标示醒目，防止患者走失，训练自理能力。谵妄住院患者发生谵妄的比率内科住院患者中谵妄的比率10%～30%；癌症住院患者为25％51%的术后患者发生谵妄——特别是心脏手术、髋骨手术，移植手术，以及烧伤、透析或中枢神经系统损害的患者

一个粗略的统计：老年病房谵妄的发生率大约在15%左右，当病情变化时谵妄的发生是一个大概率事件。谵妄预后1、谵妄是认知功能下降的一个重要标志2、出现谵妄，应持续追踪，关注老年痴呆3、大约有40%患者可复原，25%出现永久认知功能损害，25%以上死亡。4、谵妄增加患者死亡风险：在一月内死亡率为14%。谵妄谵妄的病程与预后一些患者出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。在1～3天内前驱症状可能进展为典型的谵妄表现。谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。大部分患者可完全康复，谵妄可进展为木僵、昏迷、癫痫发作或死亡，特别是未经治疗的患者。老年患者完全康复较困难，据估计出院时的完全康复率为4％～40％。谵妄谵妄的死亡率谵妄导致死亡的