甲状腺功能亢进症基层诊疗指南

甲状腺功能亢进症基层诊疗指南1PART引言甲状腺功能亢进症基层诊疗指南旨在为基层医疗机构提供关于甲状腺功能亢进症的初步诊断、治疗和长期随访管理等方面的指导。制定指南是为了更好地满足基层医疗的需求，提高甲状腺功能亢进症的诊疗水平，确保患者得到更好的治疗和护理。指南的目的指南的作用引言2PART概述甲状腺毒症甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。鉴别甲亢临床上需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别，后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡。定义Graves病介绍Graves病是一种慢性自身免疫性疾病，也被称为甲状腺机能亢进症，主要特征是甲状腺激素分泌过多和眼病。甲亢的发病机制甲亢是由TSH腺瘤分泌过多TSH导致的，而Graves病是导致甲亢的最常见原因，占所有甲亢的80%。甲状腺激素分泌过多Graves病会导致甲状腺激素分泌过多，导致代谢亢进和交感神经兴奋，影响循环、消化、神经和免疫系统。治疗方法Graves病的治疗方法包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术治疗，医生会根据患者的具体情况选择合适的方法。眼病Graves病还会导致眼病，如眼睑水肿、眼球突出和视力下降，严重影响患者的生活质量。按照发病部位和病因临床甲亢和亚临床甲亢是按照甲亢程度划分的两种类型。甲亢程度分类临床甲亢时，甲状腺功能增强，血清TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3升高。临床甲亢特点亚临床甲亢时，甲状腺功能正常，仅血清TSH降低。亚临床甲亢特点按照甲亢程度01甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。甲亢患病率的影响因素02甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段。Graves病的特点03美国第三次健康及营养状况调查在全美人群中抽样调查了17353名居民，结果显示甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%。美国第三次健康及营养状况调查04我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15008名居民，以TSH<0.27mIU/L为诊断切点，甲亢、亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%。我国甲状腺疾病患病率调查流行病学3PART病因和发病机制甲亢的发病机制因病因不同而异，包括自身免疫、环境因素、细胞免疫和体液免疫等。甲亢的发病机制甲亢的特征性自身抗体是TSH受体抗体，包括甲状腺刺激性抗体和甲状腺刺激阻断性抗体。自身抗体TSAb是诱发Graves病的主要致病抗体，通过激活TSH受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素。甲状腺激素分泌病因和发病机制TSBAb可阻断TSH与受体的结合，导致甲状腺功能减退症的发生。甲状腺功能减退垂体TSH腺瘤可高功能自主性分泌过多的TSH，导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢。垂体TSH腺瘤多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢。多结节性毒性甲状腺肿部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致，长期、大量摄碘或使用含碘药物可导致碘甲亢。基因活化性突变病因和发病机制4PART识别、诊断与转诊

甲亢患者的症状和体征甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。高代谢症候群是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。神经系统易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。识别123分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病。眼部表现Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。甲状腺患者可触及甲状腺结节性肿大，质地坚韧，表面光滑，可随吞咽动作移动。结节性毒性甲状腺肿识别03消化系统常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状。01自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节，质地较硬，与周围组织界限清晰，可随呼吸运动而移动。02心血管系统患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音。识别部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。血液系统是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约为5%。胫前黏液性水肿识别甲亢症状甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。高代谢症候群高代谢症候群是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿等。神经系统易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力和记忆力减退等。症状和体征甲状腺Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，可闻及血管杂音。心血管系统患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快，但不会超过140次/分。眼部表现分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性），另一类为浸润性（复杂性）。症状和体征常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、腹痛等。部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可能减少。是Graves病的特征性皮肤表现，通常出现在胫前部位。女性常表现为月经量减少、周期延长，甚或闭经。消化系统血液系统胫前黏液性水肿内分泌系统症状和体征0102甲状腺危象甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征，发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。甲亢性心脏病过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩功能增强、排血量增多，造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变。甲亢性肌病急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。慢性肌病发生于80%的Graves病患者，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主。低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹多发生于20~40岁青年男性，常见诱因为过度运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪。淡漠型甲亢淡漠型甲亢发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显，主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等。030405甲亢特殊临床表现和类型包括甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等。既往史是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其他含碘药物等应用史。药物应用史碘摄入情况、是否吸烟、发病前是否受过精神刺激或创伤、睡眠状况是否良好、月经及生育状况、是否处在妊娠状态等。个人史一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。家族史其他相关病史甲状腺功能评估指标TSH测定TSH是临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者的甲状腺功能指标，其水平低于正常值下限。甲状腺自身抗体TRAb测定TRAb阳性率达80%~100%，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有意义，是预测复发的指标，但无法区分TSAb和TSBAb。实验室检查超声检查Graves病患者甲状腺回声减低，血流信号增加，呈现“火海征”。甲状腺自主高功能腺瘤和多结节性毒性甲状腺肿患者甲状腺结节体积较大，血流丰富。用于鉴别甲亢和非甲亢性甲状腺毒症，Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者131I摄取率正常或降低。甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I摄取率甲状腺核素显像眼眶CT/MRI影像学检查诊断标准确定诊断标准是开展心理诊断的关键，需依据患者具体情况制定相应的诊断标准。诊断流程按照标准流程进行心理诊断，包括评估、诊断、治疗和追踪四个步骤，确保诊断的准确性和有效性。诊断标准和流程无甲状腺肿大甲状腺肿大甲亢患者甲状腺通常会肿大，可能伴有疼痛和压迫感。除外非甲亢性甲状腺毒症除外非甲亢性甲状腺毒症是诊断甲亢的关键，如甲状腺炎等。淡漠型甲亢淡漠型甲亢患者高代谢症状不明显，可能仅表现为单一系统首发突出症状。甲亢患者通常有高代谢症状和体征，如多汗、怕热、颤抖等。高代谢症状和体征血清甲状腺激素水平升高甲亢患者血清甲状腺激素水平升高，而TSH水平降低。少数患者可以无甲状腺肿大，但具有其他甲亢症状和体征。甲亢诊断标准基层医疗机构需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。甲状腺危象Burch和Wartofsky开发了一种评分系统，可用于基层医疗机构。评分系统表3提供了甲状腺危象的诊断评分，可根据患者症状和体征进行参考。参考标准甲状腺危象的诊断评分患者可能没有明显症状，但可能出现易激动、失眠、食欲不振、体重减轻等症状。临床表现通过血液检查可以发现典型的甲亢指标，如T3、T4等水平升高，而TSH水平降低。血液检查诊断甲亢的流程一般包括询问症状、进行血液检查、影像学检查等，具体流程如下。诊断流程诊断流程神经衰弱抑郁症糖尿病心脏病01020304神经衰弱是一种常见的疾病，主要表现为失眠、多梦、易醒、记忆力减退等。抑郁症是一种心理疾病，表现为情绪低落、失去兴趣、焦虑不安等。糖尿病是一种慢性疾病，表现为多饮、多食、多尿、体重减轻等。心脏病是一种常见疾病，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等。鉴别诊断临床鉴别在临床工作中，医生需要鉴别不同类型的甲亢，以便患者能够得到及时诊断和治疗。诊断和治疗通过正确的诊断和治疗，可以帮助患者缓解症状，提高生活质量，避免病情恶化。甲亢的分类甲亢是一种常见的疾病，其分类包括Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤、垂体瘤等。不同类型甲亢的临床鉴别甲状腺炎的病因01甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症的重要病因，主要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。甲状腺炎的症状02甲状腺炎会造成甲状腺滤泡破坏、激素过多释放至血液中、产生甲状腺毒症，多为一过性。甲状腺炎与Graves病区别03与Graves病相比较，甲状腺炎具有不同的临床表现，如一过性甲亢、甲状腺131I摄取率降低等。与甲状腺炎鉴别甲状腺危象的诊断评分症状与体征、体温、中枢神经系统症状、消化系统症状、心率、充血性心力衰竭、心房颤动。诱因无、有，分数，5、10、15、20、25、30，10、20、30、5、10、5、10、15、20、25。分数阈值分数≥45分提示甲状腺危象，分数25~44分提示危象前期，分数<25分不支持甲状腺危象。妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别转诊建议转诊建议转诊建议转诊建议患者张先生，56岁，患有糖尿病、高血压等多种慢性疾病。在转诊过程中，请务必与患者保持沟通，及时告知患者转诊的原因和目的。建议张先生前往上级医院进行更全面的检查，以明确病情。转诊后，请继续关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。基层医疗机构转诊建议基层医疗无法完成甲亢检查基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，导致无法明确病因诊断。需131I或手术治疗需要131I或手术治疗。甲亢性心脏病和妊娠期甲亢也是常见的并发症。甲亢症状严重甲亢症状严重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。甲状腺结节性质待查甲状腺结节性质待查，需要明确结节性质，以制定相应的治疗方案。ATD治疗无效或不良反应ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案。基层医疗处理困难甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者，也是需要关注的问题。普通转诊5PART治疗治疗选择低碘饮食、戒烟、补充热量和营养，不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。一般治疗休息与镇静适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。ATD治疗、131I治疗、手术治疗，治疗措施需综合考虑患者具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿。Graves病的治疗低碘饮食是治疗Graves病的重要措施，有助于控制甲状腺激素的合成和释放。低碘饮食戒烟也是治疗Graves病的重要措施，可以减轻症状，促进康复。戒烟补充足够的热量和营养，有助于提高患者的免疫力，促进康复。补充热量和营养一般治疗0102ATD治疗适应证轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者；中至重度活动的甲亢突眼患者。ATD治疗禁忌证外周血白细胞计数<3.0×109/L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。药物选择常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（methimazole，MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。药物副作用PTU通过抑制5′脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。减量阶段当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中，每2~4周随访1次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg，不宜减量过快，此阶段约需2~3个月。030405ATD治疗β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过阻断靶器官的交感神经来降低心率，在老年患者、静息心率过快或合并心血管疾病的患者中，β受体阻滞剂是治疗甲亢的首选药物。禁忌证β受体阻滞剂的禁忌证包括严重心脏、肝、肾疾病，孕早期和孕晚期，以及不能遵守放射性安全指引者。注意事项在使用β受体阻滞剂时，需要密切监测患者的血压、心率、体温变化，以及FT3、FT4和机体代谢率，以防止严重副作用。β受体阻滞剂要点三甲状腺功能亢进甲状腺肿大显著、有压迫症状，或中度、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，不能坚持服药者，或胸骨后甲状腺肿，或细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或怀疑恶变，或ATD治疗无效或过敏的妊娠期甲亢患者。要点一要点二手术适应证妊娠期甲亢患者需要在孕中期（4~6个月）实施手术，以避免对胎儿造成不良影响，手术对Graves病有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。手术禁忌证合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者，以及孕早期（1~3个月）和孕晚期（7~9个月）的患者。手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态，主要术式为次全切除术或全切除术。要点三手术治疗术后恢复手术对Graves病有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症（暂时性或永久性）、喉返或喉上神经损伤（暂时性或永久性）、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除甲状腺全切除术后患者全部发生甲减，次全切除术后甲减发生率为25.6%，此时需要甲状腺激素替代治疗。手术治疗已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。甲亢合并妊娠治疗建议转诊上级医院。妊娠期新发甲亢治疗妊娠期甲亢治疗特殊类型甲亢的治疗方法主要包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术治疗。特殊类型甲亢的治疗抗甲状腺药物放射性碘治疗手术治疗抗甲状腺药物通过抑制甲状腺激素的合成，控制甲亢的症状。放射性碘治疗利用放射线破坏甲状腺组织，减少激素的分泌，缓解症状。对于因抗甲状腺药物和放射性碘治疗无效或出现甲状腺恶性病变的情况，可能需要进行手术治疗。特殊类型甲亢的治疗甲亢治疗发生或加重浸润性突眼的危险因素包括甲状腺功能异常、吸烟、高滴度TRAb以及131I治疗等，因此应积极控制甲亢，尽量维持患者的甲状腺功能正常，使TRAb水平下降。轻度浸润性突眼轻度浸润性突眼以控制危险因素和局部治疗为主，包括戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状，白天使用不含防腐剂的人工泪眼、夜间使用润滑型眼膏，保持房角湿润、遮盖角膜，减少食盐摄入量，使用利尿剂减轻眶周水肿等。Graves眼病中、重度浸润性突眼中、重度活动期患者，一线治疗为大剂量静脉使用糖皮质激素治疗，