医院培训课件：《小儿皮肤血管瘤治疗》

小儿皮肤血管瘤治疗的进展■皮肤血管瘤的分类皮肤血管瘤的治疗时机目前治疗血管瘤的常见方法核医学科开展的治疗方法1、激素治疗皮肤血管瘤2、普萘洛尔治疗3、放射性核素敷贴治疗4、放射性胶体组织间隙局部治疗■■■主要内容（毛细血管瘤）混合型血管瘤：同时存在以上两种以上类型单纯型血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤（动静脉血管瘤）鲜红斑痣、囊状血管瘤、淋巴管瘤、毛细血管扩张、淋巴血管瘤、KTS综合症其他类型一、皮肤血管瘤的分类1863年，Virchow分类；20世纪后我国分类1982年，Mulliken分类（血管内皮细胞生物学特征）血管瘤（内皮细胞增殖和新生毛细血管形成）血管畸形（血管发育畸形）低血流量：毛细血管畸形静脉畸形淋巴管畸形高血流量：动脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘1993年Jackson等临床上主要可分为三种。

单纯性(草莓状)血管瘤：高出皮肤像草莓样，分叶状，颜色鲜红或紫红，质软，压之可退色。

毛细血管痣:或鲜红斑痣：表面平滑呈鲜红或暗紫色斑片，压之可退色，形状大小不一，呈散在性分布或斑片状、地图形等。

海绵状血管瘤：高出皮肤表面的结节状或分叶状肿瘤，呈浅紫色或紫蓝色，触之柔软而有弹性似海绵状，有的挤压后可以缩小，有的表面皮肤正常。

皮肤血管瘤通过肉眼观察即可作出诊断，而皮下血管瘤的诊断则比较困难，有时尚须借助影像学检查（如B超、血管造影、ＣＴ等）来确定其性质和范围。

增生期：出生后婴儿血管瘤不断增生扩展，增生期一般时间为6～10个月。稳定期：婴儿血管瘤增长速度逐渐缓慢，婴儿血管瘤增生和退化交替进行，一般时间为3～6个月。退化期：一般1岁以后婴儿血管瘤增长速度缓慢下来，部分婴儿毛细血管瘤开始退化，少数在5岁时可以完全退化。仅少数草莓状婴儿血管瘤和毛细婴儿血管瘤在5岁以内可自然消退。海绵状婴儿血管瘤退化很慢，只有极少数患儿可以自然消退，而绝大部分海绵状婴儿血管瘤不会自然消退。大多数混合型婴儿血管瘤、蔓状血管瘤、葡萄酒色斑等不会自然消退。

二、皮肤血管瘤的治疗时机■动态观察中发现婴儿血管瘤病变处理消退期，可以继续观察等待消退。否则，说明婴儿血管瘤病变在增生期，应采取积极的治疗措施。■尤其是头面部或手脚部位且增长迅速的病灶，需特别注意，应及时治疗，以免增长过大失去最佳治疗时机，造成面部畸形或肢体残疾。注意三、目前治疗血管瘤的常见方法■冷冻：婴幼儿毛细血管瘤和表浅的海绵状血管瘤■激光治疗：婴幼儿毛细血管瘤和表浅的海绵状血管瘤■局部注射法：海绵状血管瘤■铜针置入疗法：海绵状血管瘤■射频消融治疗：■微创介入法：蔓状和巨型海绵状血管瘤■手术疗法：局限者可全部切除，范围广者可部分切除■口服药物治疗：婴幼儿血管瘤■外用药物治疗：■放射疗法：

外照射：放射性同位素敷贴法

毛细血管瘤和表浅的海绵状血管瘤

内照射：局部注射放射性胶体

海绵状血管瘤■其他，联合治疗核医学科冷冻治疗

源于上世纪50年代

原理：主要是利用液氮的挥发造成的强低温（-96℃），将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，使其细胞内形成冰晶，并导致细胞破裂、解体、死亡，达到治疗作用。

评价：仅适用于较小的表浅的草莓状血管瘤，且效果不是十分可靠，副作用较多。现已基本不用。

激光治疗上世纪80年代Anderson和Parrish提出了“选择性光热分解理论”认为激光波长和靶色基吸收峰相匹配，可产生选择性热吸收破坏靶色基，达到祛除病变而对周围组织损伤最小的效果。■治疗原理利用含氧血红蛋白对特定波长的光选择性的吸收，使血管内的血红蛋白瞬间凝固，使血管管腔闭塞，进而退化消失，达到治疗血管瘤目的。■进展早期：绿光激光、光动力激光及E光新款激光：近红外（长波长、脉宽）激光类型特点进展主要适应证注意情况绿光激光（KTP532，染料585，染料595）波长及脉宽较短最早小的、表浅的病变对眼睛刺激很大光动力激光（光敏激光疗法）应用光敏剂近年葡萄酒色斑及鲜红斑痣治疗过程中及治疗后必须严格避光，防严重光敏反应E光E能替代光敏剂，促进光的吸收近年葡萄酒色斑，鲜红斑痣近红外激光波长更长、脉宽更宽1064nm激光）近2年草莓状血管瘤、鲜红斑痣及葡萄酒色斑疗效较好操作技术要求高。局部注射药物治疗源于上世纪60年代

原理：是将药物注入到血管瘤瘤体组织中，引起无菌性炎症，肿胀消失后出现局部纤维化反应，使血管瘤、血管腔缩小或闭塞。

常用药物:1、人体代谢产物：激素，尿素2、化疗药物：平阳霉素，博来霉素3、植物提取物：主要有聚桂醇，聚卡多醇

4、放射性胶体物：磷-32类型特点进展主要适应证注意情况人体代谢产物激素1次/月，7-8次；尿素1次/天，7天/月，共20-30次注射。早期海绵状血管瘤或混合型血管瘤激素副作用最多、尿素注射次数多。化疗药物平阳霉素，博来霉素毒性较大最早应用局部组织萎缩植物提取物风险最小，效果最好最新型血管瘤治疗药物（德国）价格较贵放射性磷32胶体物1次/3个月，效果较好近20年有放射性，潜在骨髓分布可能

铜针治疗

近年近十余年治疗难治性血管瘤的常用手段,尤其对儿童患者有时是唯一可行的方法

原理：是铜针置入瘤体后，电荷的作用使血液中的固体成分凝集于铜针四周诱发血栓形成，闭塞血管瘤内血窦和与之相通的血管，瘤体消退。

评价：主要用于海绵状血管瘤和血管畸形的治疗，对有多条较大血管与之相通的海绵状血管瘤可采用铜针留置治疗。射频消融治疗

原理：利用高频电流作用于瘤体，使瘤体内产生高频电凝，直接作用于瘤体细胞膜及血管周围组织中的弹力纤维和胶原纤维，使血管壁乳化、凝固、收缩，瘤体迅速缩小，直到消失，使畸形血管失去再扩张的环境，达到治疗作用。

评价：适用于多种血管瘤的治疗，但临床实践证明主要对含有淋巴成分的血管瘤效果好，如淋巴性毛细血管瘤、多发性淋巴-血管-脂肪瘤的治疗。对于以血管为主的血管瘤，效果不是很好，而且治疗后的疤痕也比较明显。微创介入治疗属于近代外科微创手术

原理：是指在“X”射线或超声的导引下（微创超导治疗）。由大腿根部插入动静脉导管导入，并一路穿行到达血管瘤部位，然后通过导管将药物注入瘤体，让其产生无菌性炎症，以期达到使瘤体血管闭塞作用。

评价：主要用于肢体深部的蔓状血管瘤和内脏的血管瘤。使用介入治疗时应严格控制适应征和避免栓塞剂流入其它器官组织。浅表的（如草莓状、海绵状或混合型）血管瘤少用。手术治疗■早前较常用，现少用；是通过切除病损组织，以达到治疗目的。局限者：能全部切除；范围广者：仅可部分切除。■严格适应症，权衡手术价值虽然血管瘤病变区域可以通过MR或CT较准确确定，但病损区血管丰富，血量大，手术时出血量极大，手术难度大，危险程度高。生长迅速的毛细血管瘤含有较高的雌二醇受体，此受体可促进血管瘤的形成和发展，皮质类固醇激素可与血管瘤内雌二醇受体竟争性结合，从而抑制血管瘤增生，另外类固醇激素可使毛细血管前括约肌收缩，增加血管对血液中活性胺的敏感性，抑制新生血管的增生速度和范围。治疗方法口服及局部注射方法：1967年Zarem和Edgerton首次报道主要适应证：有自然消退趋势的婴幼儿手细血管瘤、混合血管瘤、海绵状血管瘤。具体用法？维持时间多长？

对于下列情形不再适宜行激素治疗：

1）但如在第一疗程后（30天），血管瘤无明显消退，即表现对激素不敏感，则不宜继续采用激素治疗。

2）对已经进入消退期的血管瘤；

3）年龄较大的儿童的血管瘤。1、皮质激素2、普萘洛尔报道了法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等医生的一项偶然发现，他们在应用普萘洛尔治疗患有严重的鼻腔毛细血管瘤导致阻塞性、肥厚性心肌病的患儿时发现，患者面部的血管瘤逐渐减小，停用激素后仍然减小，最后血管瘤几近完全消失法国里昂国民医院的CarineFuchsmann博士及其同事进行的多中心研究发现，β受体阻断剂确实是有效的小儿头颈部血管瘤治疗药物。该研究发表在5月刊《耳鼻喉科文献-头颈外科》杂志上(ArchOtolaryngolHeadNeckSurg2011;137(5):471-478.)。该文作者同样提出合理的给药剂量和停药年龄仍需进一步探讨。国内上海九院郑家伟教授和山东临沂肿瘤医院秦中平教授率先开展了普萘洛尔治疗血管瘤的相关临床研究，并且他们的剂量较国外低（1.0-1.5mg/kg.dVS2-3mg/kg.d），目前很多单位都在开展相关工作，已有不少研究论文发表。但未形成统一的指南。4、普萘洛尔的应用3、抗真菌药物3、抗真菌药物3、抗真菌药物外用药物治疗

为了减少系统性用药潜在的副作用，一些老药新用的外用方法，70%的患者是有效的放射性核素敷贴治疗

源于上世纪70年代，最常用的是同位素锶-90敷贴和磷-32，以及浅层X线直接照射。其治疗的共同原理是利用放射元素所产生的核辐射射线对病损区组织细胞核进行轰击，使其中的DNA链、RNA链断裂，终止核蛋白的合成造成细胞死亡和解体，在治疗部位造成放射性损伤，以达到治疗效果。主要适应证：草莓状血管瘤或较表浅的混合型血管瘤■射线敷贴器

90Sr敷贴器：商品化。半衰期28.5年，射线能量0.65MeV。每年校正衰变一次。

32P敷贴器（药膜）：自制。半衰期14.3天，最大能量1.7MeV，在组织上最大射程可达8mm。要保证每日敷贴剂量不变，则必须按32P衰变率（4.7%/日）进行校正。照射剂量P（32P）＝A×1770/S

1770：32P电离常数P：照射剂量（伦琴/小时）、

A：放射性强度（mCi）、S：敷贴器面积（cm2）■注意事项：局部皮肤护理，复合统维生素B12溶液（贯新克）治疗剂量1500-2500cGy治疗时间估算疗剂量(0.925MBq/cm2)血管瘤年龄敷贴时间（h)

2-3m10-124m165m206m247m268m26-289m28-3010m3011-12m32-341-2Y34-363-5Y38-426-12Y45-48瘢痕疙瘩神经性皮炎42-48h局部慢性湿疹、牛皮癣42-48h预防性治疗：42-48h一般治疗：48-72h其它皮肤疾病：色素痣等放射性胶体组织间隙局部治疗■胶体32P（胶体32-磷酸铬）注射液■32P胶体配制：取胶体32P原液，按7.4MBq/ml加入生理盐水注射液和地塞米松注射液（每74MBq胶体32P加入地塞米松5mg）,现配现用。注射剂量：370kBq/cm2。■签署知情同意书■常规消毒局部皮肤后，注射针沿血管瘤基底部刺入，抽有回血即可注药，并变换针头方向，面积较大血管瘤采用多点注射，使整个血管瘤得到均匀注射。■

3个月后随访，如果未愈可再行局部注射。同一病灶注射次数一般不超过4次。476例皮肤海绵状血管瘤的胶体32P局部注射治疗情况■共痊愈445例，治愈率93.5%，显效25例，占5.2%，好转6例，占1.3%。■1次治愈330例，占69.3%（1周岁内的311例，2-5周岁的19例，瘤体表面积<10cm2）。■2次治疗治愈100例，占21.0%。■多次治疗治愈15例，占3.2%。■该组病例对32P胶体局部注射治疗敏感，总治愈率93.5%，总有效率达100%。治愈率与患者的年龄及瘤体大小有关。■476例：男199例，女277例。■年龄：1周岁内362例，2-5周岁99例，6-10周岁12例，11岁以上3例；■部位：头面部189例，躯干部186例，四肢101例。■发生情况：单发者411例，多发者65例。■大小（表面积）：小于5cm2331例，6-10cm2103例，11-20cm230例，大于20cm212例。目前体表血管瘤的治疗方法越来越多，在遵循治疗原则的基础上，应根据血管瘤生长的不同阶段，应个体化选择适当的联合治疗方案，以达到较佳的治疗效果。■口服药物与敷贴治疗联合■口服药物、外用药物与敷贴治疗联合■局部注射与敷贴治疗联合■口服药物与激光治疗联合■手术与敷贴治疗联合■等等联合治疗

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年龄因素

1.<1y：生长速度非常快的患者,可选择药物(泼尼松、普萘洛尔等)控制瘤体增长,进行干预治疗。2.>1y:药物治疗基本没有太大效果,对于生长速度较慢或面积没有扩大者,如果当地没有好的治疗方案,宁愿稍做观察,也不要盲目治疗,导致丢下遗憾。3.成年人:药物治疗没有作用,可采取综合性治疗方案,超导介入消融技术治疗。

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瘤体大小

瘤体小者，可用上述任何一种方法，但大面积的海绵状血管瘤手术等方法风险大,切除不干净。应考虑：1.采用一些激素或硬化剂,可等控制血管瘤的继续发展。适用于医疗条件较差的单位。2.超导介入消融技术分期治疗:能得到很好的疗效。适用于条件好的单位。

关于海绵状血管瘤治疗方法的选择，应考虑如下因素■瘤体的位置

颌面部海绵状血管瘤的治疗是非常棘手的,因为期生理结构复杂,很多治疗方法存在毁容、生命危险等,而大部分婴幼儿生长在颌面部的海绵状血管瘤生长呈恶性趋势,增长的速度非常快,所以大部分婴幼儿颌面部海绵状血管瘤的治疗需要采取综合性的