项目施工安全资料管理标准（试行）

项目施工安全资料管理标准附件

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（试行）

备案号：YXGC-AQ-XM-1

2020-08-26发布2020-09-01实施

四川永祥建设建设工程有限公司发布

目录

附录A........................................................................................................................................................1

安全法规、标准清单.......................................................1

安全管理人员花名册.......................................................2

安全管理人员变更申请表...................................................3

安全管理人员年度考核评定表...............................................4

安全收文台账.............................................................5

安全文件发放登记簿.......................................................6

安全责任书签订台账.......................................................7

安全责任书...............................................................8

安全生产责任制考核表.....................................................9

分包安全资质审查表......................................................10

分包单位入场施工安全许可表..............................................11

分包单位资格报审表......................................................12

分包单位安全履约能力评估表..............................................14

安全生产管理目标表......................................................15

安全管理目标考核记录....................................................16

施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明..................................17

危险源辨识、评价清单....................................................18

重大危险源清单..........................................................19

危险性较大的分部分项工程清单............................................20

重大危险源施工作业报批表................................................23

重大危险源施工作业监控表................................................24

重大危险源施工台账表....................................................25

组织设计（方案）报（复）审表............................................26

危险性较大工程专家论证表................................................27

施工组织设计及专项安全方案汇总表........................................28

安全技术交底清单........................................................29

安全技术交底............................................................30

入场“三级”教育汇总表..................................................32

“三级”安全教育记录卡..................................................33

安全教育培训计划........................................................34

安全教育培训记录........................................................35

安全教育签到表..........................................................36

安全教育培训台账........................................................37

安全教育培训情况统计表..................................................38

特种作业人员花名册......................................................39

消防设施和安全疏散路线平面示意图........................................40

现场防火重点部位汇总表..................................................41

危险化学品清单.........................................................42

现场防火重点部位登记表..................................................43

现场消防器材配置清单....................................................44

现场消防安全管理检查记录表.............................................45

动火申请表..............................................................46

现场动用明火许可证表...................................................47

现场临时用电材料、设备入场验收记录表....................................48

绝缘电阻测验记录表......................................................50

电气设备试验、检验、调试记录表..........................................51

电气设备检查记录表......................................................52

施工现场电气设备检查记录表..............................................53

施工现场电气设备检行记录表..............................................54

配电箱日常巡检记录......................................................55

电工日常巡视维修工作记录................................................56

起重机械设备登记汇总表..................................................57

建筑起重机械进场验收表..................................................58

起重机械基础验收表......................................................59

建筑起重机械安装告知书..................................................60

建筑起重机械拆卸告知书..................................................61

起重设备运转记录........................................................62

起重设备交接班记录......................................................63

起重设备维护、保养记录表................................................64

起重设备管理交接单......................................................65

建筑起重机械后用申请表..................................................66

塔式起重机顶升验收记录..................................................68

塔式起重机安装完毕验收表................................................69

塔式起重机附着锚固检验记录..............................................71

塔式起重机月检表........................................................73

施工升降机安装验收表....................................................76

施工升降机加节验收记录..................................................78

施工升降机防坠试验记录表................................................79

施工升降机月检表........................................................80

高处作业吊篮检查验收表..................................................83

附着式升降脚手架安装完毕检查验收表......................................85

附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表..................................87

小型机械设备（机具）台账................................................89

平刨机（口检查口验收）表...............................................90

圆盘锯（□检查□验收）表...............................................91

钢筋机械（口检查口验收）表.............................................92

电焊机（口检查口验收）表...............................................93

搅拌机（口检查口验收）表...............................................94

施工机具（口检查口验收）表（通用）......................................95

施工区域安全设施移交记录................................................96

扣件式钢管脚手架验收表..................................................97

悬挑式脚手架验收表......................................................99

门式钢管脚手架（口检查口验收）表......................................101

脚手架拆除（包括拆除主要构件）申请表...................................102

II

模板支架验收记录表.....................................................103

支撑体系材料送检登记表.................................................104

高大模板支撑体系安全检查验收表.........................................105

模板拆除（安全）申请表.................................................107

卸料平台（□检查口验收）表............................................108

安全防护设施（□检查口验收）表........................................109

基坑工程（口检查口验收）表.............................................110

高边坡（口检查□验收）表...............................................112

特殊部位气体检测记录...................................................114

安全防护用品合格供应商名录.............................................115

安全用品验收记录表.....................................................116

安全用品发放记录.......................................................117

安全日志...............................................................118

安全生产检查记录表.....................................................119

项目负责人带班记录表...................................................120

易燃易爆、有毒有害物品检查表...........................................121

工作联系单.............................................................122

隐患整改通知单.........................................................123

隐患整改回复单.........................................................124

整改前隐患照片.........................................................125

工程暂停令.............................................................126

工程复工报审表（分包单位用）...........................................127

工程复工令.............................................................128

安全奖罚台账...........................................................129

安全监理通知回复单.....................................................132

工程复工报审表.........................................................133

大型机械设备使用及委外检测情况统计表...................................134

分包安全履约情况统计表.................................................135

会议签到表.............................................................136

会议纪要............................................................137

应急救援演练记录表.....................................................138

班前安全活动记录.......................................................139

民工夜校教育培训计划...................................................140

民工夜校培训记录.......................................................141

安全事故统计台账.......................................................142

事故调查报告表.........................................................143

安全防护、文明施工措施费计划...........................................144

安全文明施工措施费用使用记录...........................................145

现场安全标志台帐.......................................................147

工地防尘、防噪及不扰民措施检查记录.....................................148

工地治安、消防管理检查表...............................................149

生活区卫生检查表.......................................................150

现场文明施工检查验收表.................................................151

来访人员及车辆登记表...................................................152

III

安全文明工地自评表（房屋建筑）.........................................153

建设工程安全文明工地初评打分表（机电安装、装饰装修）...................156

环境与职业健康管理方案.................................................159

施工现场噪声值监测记录表...............................................160

施工现场污染排放检查记录表.............................................161

扬尘控制（口检查口验收〉表.............................................162

绿色施工工地验收评价标准...............................................163

附录B....................................................................................................................................................173

安全管理资料档案盒标签.................................................173

附录C....................................................................................................................................................174

安全管理资料台账.......................................................174

附录A

安全法规、标准清单

工程名称T织9,伙CA&1-1

序

法规、标准名称文号类别颁布日期实版H期备注

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

安全管理人员花名册

工神名称:加号：YXGC-AQ-1-2.1

职务

序号姓名性别年依证件名称证书编号发证时间复审时间备注

称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注।1.琰目场H.井酊窗格证书K卬件।2.施工单位及项目各存份.

安全管理人员变更申请表

工程概况:编号：YXGC-AQ-1-2.2

变更前人员姓名原证件号

变更后人员姓名变更后证件号

变更原因：

施工单位（盖章）

审核意见：

□同意变更

□不同意变更

监理单位（盖章）：

审核意见：

□同意变更

□不同意变更

建设单位（盖章）：

注：后附变更人员资质证件复印件

3

安全管理人员年度考核评定表

工程名称:编号：YXGC-AQ-123

上岗

姓名性别职务

证号

序

项目考核标准得分备注

号

安全知识

1

(10)

安全管理能力

2

(20)

沟通能力

3

(10)

工作态度

4

(20)

指标完成情况

5

(20)

策划能力

6

(10分)

其他

7

(10分)

考核意见:

考核人员：年月日

4

安全收文台账

L程名称:45号：rXGC-AQ-1-ll

序号文件名称文号来文单位收文时间品注

安全文件发放登记簿

工程名秣IiH*J>YXGC-AQ-1-1.2

序号文件X称文件褊号收文单位收文人签字收文时间答注

6

安全责任书签订台账

工程名称:编号:YXGC-AQ-1-4.1

序号责任人部室职务/工种签订时间备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

7

安全责任书

工程名称:编号:YXGC-AQ-1-4.2

姓名岗位岗位证书编号

一、安全生产目标

1、本项目重大生产安全责任事故：0起；

2、本项目重大交通安全责任安全事故：0起；

3、本项目火灾事故：。起；

4、本项目食物中毒事故：0起；

5、本项目新增职业病事件：0起；

6、本项目轻伤事故：1起；

7、本项目因事故损失率：2元/万元；

二、安全生产职责

具

体

职

责

责任人（签字）:项目经理（签字）：

8

安全生产责任制考核表

工程名称:编号：YXGC-AQT-4.3

序号考核内容考核结果

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

总评

9

考核人（签字J被考核人（签字）

年月口年月日

分包安全资质审查表

工程名称：编号：YXGGAQ-1-6.1

分包单位名称

分包报审人报审时间

承接合安全资格

同范围证书编号

分包单位《安全生产许

法人单位可证》号

授权现《安全生产考

场负责人核合格证书》号

专（兼）职《安全生产考

分包安全员核合格证书》号

报审

内容安全管理协议单位业绩证明文件

分包法人及安全管理

消防管理责任书

人员盗质备案

现场管理人员授权委

文明施工管理责任书

安全管托书

其他报审资料

理协议社会综合治理责任书

临时用电管理处议

10

以上所提供证件符合要求，同意施工。口

以上所提供证件不符合要求，不同意施工，请重新提交。□

其他审查意见：

安全员（签字/日期）：

总包

审查

意见

生产负责人（签字/日期）：

技术负责人（签字/日期）：

项目经理（签字/日期）：

注：1、需提供以上证件复印件，并加盖单位法人章。

2、如分包管理人员发生变化，分包单位应重新提交审查申请，并附更新后的管理人员名册及证照复印件。

分包单位入场施工安全许可表

工程名称：编号：YXGC-AQ-1-62

分包单位名称分包单位负责人

审核人及审核意见

序号审核项目审核部室备注

（签字/日期）

1分包单位安全资质审查表安全员

2安全生产责任目标书安全员

3特种作业人员资质证件安全员

4入场须知签字确认文件安全员

5消防管理责任书水电工程师

6临时用电管理协议水电工程师

7项目相关安全管理制度学习证明文件安全员

8现场标准化指导手册学习证明文件安全员

9项目安全奖罚制度学习证明文件安全员

材料管理人

10防护用品、重要物资安全性能

员

11重要电气设备设施安全性能水电工程师

12分包安全责任区界定施工员

11

13

14

审核结论：

该分包单位符合入场施工安全条件，同意组织施工。口

该分包单位不符合入场施工安全条件，暂不同意入场施工，整改后重新上报安全条件。口

其他审查意见：

技术负责人（签字）：年月日

项目经理（签字）：年月日

分包单位资格报审表

工程名称：编号：YXGC-AQ-1-6.3

致：____________________________________（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的___________________________________________（分包单位）具

有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第条款的规定进行施工/

安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查和批准。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额

合计

附：1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.总包对分包单位的管理制度

项目经理：日期：

施工单位（章）：

12

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：日期：

总监理工程师审核意见：

总监理工程师：日期：

项目监理机构（章）：

13

分包单位安全履约能力评估表

工程名称:编号：YXGC-AQ-1-6.4

分包单位名称安全生产许可证编号

现场负责人资格证书编号

评估才乐准

序号评估项目扣分标准评估情况

安全生产许可证过期或无安全生产许可证扣5分：承接合同

单位资质及管理人员

1不在经营许可范围内扣5分：缺少管理人员授权委托书扣3

资质（5分）

分；现场管理人员资质不齐扣3分；

专职安全管理人员配未配置专职安全管理人员扣5分：安全管理人员能力不足扣

2

备（5分）2分；安全管理人员未履职扣3分：

3入场资料备案（5分）入场备案资料不齐扣5分：备案资料不规范扣2分：

发生轻微事故扣5分/起：发生重伤及以上事故扣10分/起：

安全管理目标达成率

4工人闹事扣10分/起：应工作不到位导致总包单位被政府约

（10分）

谈、处罚扣10分/次；

入场人员教育培训及入场人员未参加安全教育培训或安全技术交底没发现一人

5

安全技术交底（10分）扣0.5分；

特种作业人员持证（10特种作业人员无证上岗扣5分/人-次：特种作业证件未复

6

分）审扣3分/人・次；

7实名制录入（5分）入场人员未录入实名制扣1分/人-次；

工具、设备入场手续及设备、工具入场未报验扣2分/台；入场设备、工具缺少合

8

合格证明资料（5分）格证明扣1分/台：

现场问题隐患整改（20

9现场问题未按照要求整改扣3分/处-次；

分）

配合项目组织事务（10

10未配合项目落实相关事务扣2分/次；

分）

班组内部管控能力（10

11发生内部矛盾事件扣2分/次；

分）

现场安全文明施工现

12宿舍卫生差扣1分/次；现场材料堆放不规范扣1分/次：

状（5分）

评估4、组成员：

项目意见：

项目负责人（签章）：

注，扣分证明文件或说明附表后.

14

安全生产管理目标表

工程名称:编号:YXGC-AQ-2-1.1

7、本项目重大生产安全责任事故：0起；

8、本项目重大交通安全责任安全事故：。起；

9、本项目火灾事故：。起；

伤亡控制指标10、木项目食物中毒事故：0起；

11、本项目新增职业病事件：0起：

12、本项目轻伤事故：1起；

13、本项目因事故损失率：2元/万元；

1、新进场人员三级安全教育培训及考试合格率100%;

2、上岗作业人员安全技术交底覆盖率100%；

3、入场人员信息登记覆盖率100%；

4、进场机械设备入场审查登记覆盖率100%;

安全管理达标

5、大型临时设施使用前验收合格率100%；

6、每月组织安全例会和日常安全教育培训；

7、每月组织综合安全检查不少于4次；

8、安全管理体系运行得分85分以上；

本项目社会负面影响事件：。起；

文明施目标

2、本项目未被政府约谈、处罚；

无

创优目标

审批:审核:编制：

15

安全管理目标考核记录

工程名称:编号：YXGC-AQ-2-1.2

序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果

□优良□合格□不合格

口优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

口优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

□优良□合格□不合格

考核人

被考核人

总评：

年月日

考核周期

至年月日

考核时间年月日

注：表格不够可另附页。

16

施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明

工程名称：编号：YXGC-AQ-3-1.1

序号材料名称份数备注

1给水

污水

2排水雨水

雨污合流

煤气

3燃气液化气

天然气

乙焕

4工业

石油

蒸汽

5热力

热水

供电

路灯

6电力

电车

交通信号

电话

广播

7电信

有线电视

光纤

相临建筑人防工程

8

物民用工程

其

他

施工单位：（公章）

建设单位（公章）

项目经理：年月日

现场代表：