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文档简介

TMS筛查问卷姓名：性别：年龄：电话：病区：院号：临床诊断：病史：药物过敏：筛查内容是/否1、是否有过癫痫发作或抽搐发作是/否2、是否有过昏厥发作，若是，在什么情形下发生的是/否3、是否有过脑外伤，若是，外伤后是否有无意识丧失是/否4、是否有听力问题、是否耳鸣是/否5、是否怀孕或有可能怀孕是/否6、头颅内是否留有金属异物（钛材料除外）是/否7、是否安装了人工耳蜗是/否8、是否埋植了其他神经刺激器（如DBS、皮下迷走神经刺激器）是/否9、是否安装了心脏起搏器或心脏内有金属是/否10、体内是否有药物灌注装置是/否11、是否正在服药，若是，请列出是/否12、是否做过与脊柱、脊髓有关的手术是/否13、是否做过脊髓或脑室引流是/否14、是否接受过TMS是/否15、是否接受过磁共振检查是/否筛查医师签名：______________患者确认签名：__________________年____月____日TMS筛查问卷参考建议：若1、2、3项筛查结果为是：需留意是否存在诱发癫痫的风险若第4项筛查结果为是:建议佩戴耳塞若第5项筛查结果为是:要求线圈距离腹部70cm以上，或者考虑不做若6、7、8、9、10项筛查结果为是:不建议使用TMS若第11项筛查结果为是:需留意药物是否会改变癫痫诱发阈值若12、13项筛查结果为是:需评估风险和收益若

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