安全监理工作台账资料一览表

1、安全监理工作台账资料一览表

序号台账目录分类台账具体内容安全监理主要工作依据

一、安全监理工作体系管理资料

1、组织机构；

安全监理工作组织体系明确现场安翼对器绘部理髓

2、职责权限；

安全监理工湾理人员是否经教育培训，持证翟职慧需锻件霍

13、工作程序；

作职费

4、工作制度，上冈条及作业指导书

岗位职责。

基坑、排架体

对5m以上的深基坑、连续排架面T再口出寸TB31Vl法T四

系、特殊类脚手积io。球以上模板及支撑架体、特SK52K!

重大危险源

架、塔吊、升降殊类脚手架等、大型机械设备根据日翌年嚣鬻岬需

2匚程安全监

机、吊装机械等本工程特点应单独编制安全监理实鬟磐具体措施】7。万文

里实施细则

安全监理实施细施细则弟一汆

贝

二、安全监理工作资源管理

有效法律、法

法律法规清

规、规范、标准

单项目部存放的相应法律、法规、标方仝膝押丁作配苦有关注

清单

监理设施、准书刊、设施、设备具体实物。安春鹿1度鬻鬻

设施、设备配置全监理人员上岗证，项目部全体监2'&槃%耨

1设备清单、

清单-IHASL阳方大人就,江十单、设备设施清单、监理部

资质、资格差然霹安全监理工作指导书

安全监理人员从

专业证书

业岗位证书、安

全教育卡

施工过程中与安

安全工作文市、区安质监总站文件、监理公司上级部门各类通知文件作业

2全工作相关的文

件、通知文件、业主有关文件通知指导书

件、通知

三、安全监理工作内部资料管理

督促施工单位建立安保体系、何时

施工单位安保体

内审、何时通过外审发证，16个督促施工单位建立健全施工

系组织机构、职

安全生产保要素责任人落实情况、到位情况。现场安全生产保证体系：

责权限、工作程

证体系资料（参照《施工现场安全生产保证体170号文第二十条第（四）

1序和制度、外审

事故报告资系》内部培训安全监护员，小型机点，伤亡事故报告制度《安

认证证书

料械操作人员，DGJ08-903-2003全生产手册》

事故快报表，事

执行），施工单位或监理人员一旦

故处理有关文件

发生伤亡事故及时报告上级部门

审查地下工程、模板工程、吊装工审核施工单位编制施工组织

施工组织设施工方案审批报

程、施工有电、特殊类脚手架、塔设计、安全技术措施及高危

计专项方审表包括危险源

2吊、人货电梯、井架等专项安全方作业安全施工及应急救援预

案，应急救方案。

案，明确施工单位上级部门总工审案170号文第四条第（五）

援预案事故应急预案

批后，监理项目部再进行审核点

（续表）

序号台账目录分类台账具体内容安全监理主要工作依据

对危险性较大工程编制重大危险源计划，被列入

安全监理安全监理人员对重大危险源

的计划、对危险性的危险源方案审批，实施前交

对危险性的关键工序实施现场跟班监

3较大工程监控记底记录，旁站记录、实施后验

较大工程督检查170号文第五条第

录、交底记录、旁收，使用时检查每天不少于一

的工作（五）点

站监理工作资料次

在FI常巡视检查定期安全检

定期检查建立定期检查制度，检查中发

定期检查制度，联查，发现严重违反强制性标

资料，监现隐患、违反强制性标准开具

系单、整改单、停准和施工方案，存在安全事

4理联系单/联系单、整改单、停工单，施

工令、处罚单及封故隐患，开具隐患通知单

整改单/处工单位拒不整改的是否向安全

闭资料170文第五条第（一）、

罚单监督部门报告

（四）点

5安全监理塔吊、电梯、井架模板、塔吊、人货电梯、井复核施工单位对施工机械安

机械设备附着式脚手架报验架、附着式脚手架落地脚手全设施的验收手续170号文

验收资料资料，A2、C2；架、吊篮脚手架、模板支撑等第五条第（四）点

落地脚手架安装：必须报验核查，挂验收合格牌

3—6—10；模板支使用情况的记录

安装：3—6—14

监理日记中应明确

对高危作业如：排架、吊装塔对施工过程中高危作业进行

高危作业检查名

6监理日记吊装拆等检查情况在监理日记巡视检查，每天不少于一次

称、部位存在的问

中体现170号文第五条第（二）点

题记录

根据施工现场本月安全生产情

安全监理每月向工程受监安监站报告

况的评述、本月小结、下月打

7月度汇报安全监理月报工地安全生产情况170号文

算的安全监理月报上报受监安

资料第六条条第（三）点

监站

每次召开三方会议记录参加人

定期召开由业主、监理、施

现场会议员、时间、地点、内容。第一

8各类会议纪要资料工三方会议，协调现场具体

纪要次会议必须向施工单位交底明

工作，作业指导书

确监理工作流程及具体内容

四、安全监理工作外部资料管理

工程开工到竣工所本工程施工承包单位有几家签

涉及到的各项安全订安全协议书，甲、乙双方履协助建设单位与施工总承包

安全协议

1协议书，总包协议行的签盖手续，协议书中的安单位签订安全协议书170号

1）：­复印件，分包协议全员是否在现场，协议书应收文第四条（一）点

汇总表集留存

专

Mk分

专业分包、劳务分

务

包审查几级资质，重视的施工范审查专业分包和劳务分包单

、包、资质等级、营

查

分4-

”

2包围是否超越相应资质等级，是位资质170号文第二十条第

业执照安全生产许

资

料否有审查记录。点

可证

项目部管工程项目部管理人

特种作业持有效证上岗，一般审查特种作业：电工、电焊

理人员及员名册现场涉及的

有效期为两年，复核施工单位工、架子工、井架提升工、

名册特种作业人员名

3上岗证汇总表，塔吊人员配备塔吊司机、起重指挥、爆破

特种作业册，安全监护，中

为三人，上下起重指挥两人，工等持证情况170号文第四

人员上岗小型机械作业人员

司机一人条第（三）点

证资料名册

根据施工特点列入的重大危险

重大

危险源，督促施工单位有关人员进

作

业安

源被列入的重大危险行针对性交底，交底人与被交督促施工单位做好安全交底

交

底资

4全源在施工前安全交底人履行签字手续（危险源列工作170号文第四条第

料底及验收资料人安2—1/T表），实施后进行（六）点，作业指导书

验收记录，挂验收合格牌后使

用

2、施工机械、安全设施验收核查表

工程名称编号

监理单位：

根据本市建设工程安全监理工作要求工程的□

施工机械、口施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将

报送给你们，请查收。

附件：

施工承包单位项目负责人:

日期：

监理意见：

符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用口

不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报口

总监理工程师：安全监理人员：

日期：日期：

本表式一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。

3、安全监理联系单

工程名称:编号:

安全监理人员（签章）：

年月日时分

总监理工程师（签章）：

年月日时分

抄报：

抄报：

4、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录

工程名称：编号：

巡视的工程现场部位：

总承包单位分包单位

到达时间日时分

离开时间日时分

检查的范围、内容、项目

发现现场违章及隐患记录

专业监理工程师/安全监理员

日期

处理意见:

现场监理机构（章）：

总监理工程师（代表）：

年月曰

5、安全监理专题报告

工程名称:编号:

致：

事由:

内容:

现场监理机构（章）：

抄报：总监理工程师（代表）：

抄报：年月曰

6、高危险施工作业安全旁站监理记录表

工程名称；编号；

日期天气工程地点：

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：

施工情况:

监理情况:

发现情况：（违章与隐患）

处置情况:

备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）

施工企业：监理企业：

项目经理部：项目监理机构：

安全员（签字）：旁站监理人员（签字）：

—年_月_日_年_月—日

7、工程险肇及事故报告单

工程名称：编号：

兹于年月曰时，在______—发生的险肇及事故

险肇及事故经过：

险肇及事故性质：

险肇及事故原因：

事故人员伤亡：

事故造成经济损失:

事故后采取措施:

初步处理意见:

附件：险肇及事故调查详细费料。

总承包施工单位报告人（签字）：日期：年月日

监理单位收件人（签字）：日期：年月日

8、施工组织设计（专项方案）报审表

工程名称：编号：

致：

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计

（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审

查。

附：

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构

总监理工程师日期

9、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表

工程名称：施工承包单位:

施工机械

方案审批手续安全设施备注

验收手续完全交）民

安全监理（完整V不完整验收手续（检查日

（有5无己J未X

X）（有J无X）期）

X）

总可分包单

1位进场安全总

旗/

2地下工程

3模板工程

4吊装工程

5施工用电

6脚手架

7塔式起重机

8施工升降机

9井架、龙门架

10其械

11装饰工程

12拆除爆破

总监理工程师安全监理人员:

日期：年月曰日期：年一月日

10、安全监理日记

年月曰

工程项目名

施工部位

称

施工单位项目负责人气象情况

安全

监理

工作

施工

现场

安全

状况

处

理

意

见

安全监理人员J总监理工程师：

________________Xfi

第一期（总—期）

n、安全监理工作月报

200_年_月一日至200_年_月_日

安全监理员：

总监理工程师:

建设驻地代表:

200—年—月—日报出

月报目录

1、工程概况

2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施

3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况

4、安全监理状况

5、《施组》危险性较大作业、《专项施工方案》程序控制

6、危险性较大作业现场动态控制情况

7、总包及各分包管理状况

8、环境保护及监理达标情况

9、工程现场施工安全控制情况

10、文明工地、标准化管理情况

11、季节性防护、应急预案及救援情况

12、突发事故、事件处理报告

13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通知单情

14、安全资金投入管理民工保险情况

15、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况

16、下月工作计划与打算

17、其他说明

1、工程概况

2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施

3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况

4、安全监理状况

（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）

5、《施组》危险性较大作业、（专项施工方案）程序控制

（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）

6、危险性较大作业现场动态控制情况

（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、拆除、潜

水作业）

（开挖令、浇捣令、拆模令、吊装令、高危作业令）

7、总包及各分包管理状况

（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、

现场管理）

8、环境保护及监测达标情况

（同边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围

护）

9、工程现场施工安全控制情况

（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四

口”、临边防护）

10、文明工地、标准化管理情况

（“七牌二图”、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、

排水排污、卫生防疫、职业健康）

11、季节性防护、应急预案及救援情况

（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保温、节假日安排）

12、突发事故、事件处理报告

（包括；扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处理情况）

13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通

知单情况

14、安全资金投入管理、民工保险情况

（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）

15、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况

16、下月工作计划与打算

（重点、难点、特点、关键控制点）

17其他说明

（问题、困难、要求、反映）

12、工程开工/复工报审表

工程名称：编号：

致:（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复

工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、开工报告

2、（证明文件）

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

13、分包单位资格报审表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的___________（分包单位）具有承担下列工程

的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包

后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料：（安全生产许可证及人员证书复印件）

2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

位）

合计

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

14、监理工程师通知单

工程名称：编号

致：

事由：

内容:

承包商负责人（签章）

年月日时分

抄报:

抄报：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：可有于安全监理

15、监理工程师通知回复单

工程名称:编号

致：（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查

详细内容：

承包单位（章）

项目经理

日期

复查意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：对安全监理指令书可用此单回复

16、工程暂停令

工程名称：编号

致：

由于

原因，现通知你方必须于年月—日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

17、安全监理现场会议备忘录

工程名称会议主题

日期：地址：

开始时间：结束时间；

监理单位：

建设单位，

加

施工单位：

其他人员：

人

抄送：记录整理人：

本次会议备忘录正文共附页.总监理工程师；

18、危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表

单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理M•划安全监理实施情况备注

安全监理人员:年月日总监理工程师:年月日

19、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表

工程名称施工总承包企业专业分包单位日期_年_月_日编号

施I:机械安全设施工企业地血管

（专项施工方案）寸家组论证

序在监项目分部施器材主要合格我进度

MS编林申树t滩情审查报告》情

号分项T程名称证和质星检测报资质证书安全生产许可证环境风节点

况况

告险

1深暴坑支护

2深接坑降水

3深独坑开挖\

4水平钢舫般构件模板支撞系统

5起重吊装

6落性、升降,忌挑脚r•架

7较高室内脚手和操作平台

8吊好

9深沟槽

10桥梁、高架道路

II区间能道,顶管

12特种次备（后构机）《架桥

13地下暗挖（旁通i鲸房）

14水下、水上高危作业

15拆除、爆破作业

16SMW工法、冷冻结工法

17沉井、竖井、害井作业

18新技术,新工艺、新材料

19

20|

说明:：1、本汇总表内的在监项目分部分项工程名称仅列入常见的内容，详见附求一：危险性较在的分部分项工程清单。

2、未在序号1〜18中的危险性较大的分部分项工程可列入后续栏，并写明该分部分项工程名称，或将没有涉及工程刷去留出空行填写。

3、工程量栏是指该工程的深度、高度、面枳、重量:、数量等指标.

专业监理工程师：安全监理人员：总监理工程师:

20施工现场安全管理检查记录表

工程名称施工许可证

总承包单位分包单位1

项目经理证号分包单位2

安全负责人证号分包单位3

序号检查项目检查内容

1总包单位资质是否超范围经营

2分包单位资质是否超专业范围经营

3总、分包单位安全生产许可证有无、是否超范围和过期、转让和冒

用

4总、分包单位安全生产保证体系认证是否认证

5现场安全生产管理机构是否建立，覆盖全部施工项目

6总包三类人员及现场专职安全生产管理人员资质、数量

7安全生产责任制度和规章制度是否建立，基本制度是否齐全

8建设与施工方、总包与分包方施工安全生产协议书是否签订

9特种作业人员资格证有无作业证、是否过期

10施工人员安全教育培训及现场交底是否进行、有无记录

危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安

11是否编制、按程序审批

全技术措施

12进场施工机械设备检查是否有专人核查、动态检查

13危险作业人员意外伤害保险［综合保险）是否保险

检查结论:

项目总监理工程师：

年月曰

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寻乌至全南高速公路建设项目

安全监理工程师通知单

发件单位:

主送:

事由:

内容:

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项目负责人（签收）：驻地（专业）监理工程师：

日期：日期：

抄报：

寻乌至全南高速公路建设项目

安全监理工程师通知单回复单

发件单位：

安监表002

致：（监理单位）

我方接到编号为的安全监理工程师通知书

后，已按要求完成了工作，现报上，请予以

复查。

详细内容：

承包单位（章）：________________

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项目经理：.

0期：________________

复查意见：

安全监理人员：________________

监理工程师（盖章）：

日期：________________

安全检查记录表

单位名工程名检查时年月

称称间日

检查单

位

检查项

目

或部位

检查人

员

检查记录及结论：

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记录人:

整改措施:

制定人：

负责人:

复查意见:

责人:

寻乌至全南高速公路建设项目

安全监理巡视/旁站检查记录表

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单位名称：日期：

安监表003

巡视/旁站的工程部位或工序:

巡视/旁站检查的范围、内容:

巡视/旁站发现违章及隐患记录:

安全监理：—

0期：__________________

处理意见:

项目监理机构：

驻地监理工程师：__________________

日期：__________________

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寻乌至全南高速公路建设项目

临时用电验收记录表安检表2

单位名称工程名称

检查人及验收入员

序

验收项目验收内容结果

号

临时用电施工

1是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。

组织设计

工地临近高压

2应编制防护架方案，审批手续齐全、防护严密

线防护

配电箱引人引出线要采用套管和横担：

进出电线要排列整齐、匹配合理；

严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；

3支线架设

应采用绝缘子固定、并架空敷设；

线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地,敷设深度不小于0.6叫引

出地面从2m高度至地F0.2m处,必须架设防护套管

手持照明灯应使用36V以下安全电压；

危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V；

照明导线应固定在绝缘子上；

4现场照明

现场照明灯要用绝缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线；

照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；

防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用膜铝灯取暖。

不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架

5架设低压干线或树上等处；

架空线离地按规定有足够的高度。

配电箱制作要统一,做到有色标,有编号；

电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接

6电箱配电箱

地保护,箱内电气装置齐全可靠：

线路、位置安装要合理、有地排、零牌，电线进出应下进下出。

开关箱要符合一机一闭一保险,箱内无杂物、不积灰；

配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随

7开关箱熔丝

机开关,配电箱的下沿离地面不小于L2m箱内严禁动力.照明混用；

严禁用其他金属代替熔丝,熔丝安装要合理

严禁接地接零混接,接地体符合要求,二根之间距离不小于2.5m,

8接地或接零

电阻值为4。，接地体不宜用螺纹钢

露天变压器设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全用具、警

9变配电装置告标志齐全；

配电间门要朝外开,高处正中装20cmx30cm玻璃

验收意见：

项目技术负责人：日期：

寻乌至全南高速公路建设项目

模板拆除（安全）令

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工程名称

安检表3

单位名称工程名称

混凝土浇捣时

设计拆模强度

间

混凝土实际强

试块报告编号

度

拆除部位监护人

拆模警戒范围拆除班组

拆模安全技术措施：

项目技术负

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责人:

申请人：年月日监理机构:

年月日

工地审批负责人：年月日

寻乌至全南高速公路建设项目

深基坑开挖施工动态过程控制检查表

工程名称：安检表

4

序应得VF价等级实得检查情

检查项目

号分好中差分况

施工方案应有针对性，根据基坑保护等级制定施工监察方1050

案及警戒值

110

管线保护按管线单位的沉降要求控制

建（构）筑物监护变形值控制在设计范围内

临边保护（深度超过2米必须设防护措施，设施符合要求1050

坑边荷载（积土、堆料、机械设备施工、行人通道符合施

2保10

组要求）

证

有效的排水措施，降水必须有效，井点降水必须2周后方1050

310

项可开挖。

目坑壁支护（支撑直线度为±2CM,水平误差不大于3CM,支1050

410

掠的及时性

围护墙最大水平位移按设计要求控制（一级SO.41%H,二1050

510

级＜0.3%H,三级＜0.7蜘）

1050

6基坑放坡符合施组要求，严禁超挖10

小计60

52.50

7上下通道必须符合规范要求5