护理查对制度

护理查对制度

1.医嘱查对制度

（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执

行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），

设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在

医嘱本、医嘱单上签全名。

（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，

如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下

达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并

保留用过的空安瓶。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，

执行时间为抢救当时时间。

（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的

规定。

（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，

非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。

2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置

后查

2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效

期

3）一注意：注意用药后不良反应

（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖

及药瓶有无松动与裂缝，安甑有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何

一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意

配伍禁忌。

（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。

3.无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否

严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到

要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包

装是否严密、有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性,

记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批

号、灭菌日期、失效日期等。

（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点,

严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、

霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。

5.手术安全核查制度

（1）术前准备及接患者时,应查对患者科室、床号、姓名、性别、

诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒

指、项链、耳环等），交家属保管。

（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、

腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮

肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物

皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、

影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室

护士）共同核查确认。

（5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方

式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位

与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术

物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报

告。

（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按

上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，

清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流

管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。

（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达

医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对

纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填

写病理检验单送检并进行登记与交接。

值班、交接班制度

1,实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，

不擅自调班，不得脱岗。

2,严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范,

坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接

3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本

班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。

4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。

5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科

室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解

患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的

患者。

6•交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查

问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问

题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本,科室护理交班

志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、

重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索

引。

8,交接班的内容:

（1）患者动态；

(2)患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况,

各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

(3)危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况,

各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与

输入速度，术后患者病情及伤口情况等；

(4)常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和

其它医疗器械与用品的数量与使用情况；

(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实

情况。

9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者

和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装

整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。

执行医嘱制度

1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。

2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生

直接输入后提交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。

如需取消时，应由医生用红笔写“取消”字样并签名；发现可疑医嘱,

应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。

3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对

方可执行，下一班要核对上一班医嘱执行情况,特殊情况有文字交班。

4.准确执行医嘱，不得擅自更改

5.长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd8:00

Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00

Q4h4:0012:0016:0020:0024:00

Q6h2:008:0014:0020:00

Q8h8:0016:0024:00

6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良

反应，必要时进行记录并及时与医生联系。

7.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重

开医嘱。

8.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口

头医嘱时，护士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后督促医

生据实、及时（6小时内）补记书面医嘱。

9.因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时,

应及时报告医生处理并记录。

10.无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时（须符合《医

疗事故条例》免责情形），护士可针对病情给予必要的处理，做好记

录并及时向医生汇报补开医嘱。

抢救制度

1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救

流程图。

2.抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量

储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外

借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救

车未用，每周也需进行清理，必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物

使用方法和各种抢救操作技术。

4.当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实

施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行

人工呼吸和心脏按压等。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，

坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。

6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情

稳定后方可搬动，抢救期间，应有专人守护。

7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状

况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药

品的安甑必须经两人核对后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医

嘱。

8.对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，

因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时

内补记，并加以注明，仔细交接班。

9.及时和患者家属或单位联系。

10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、

物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

护理安全管理制度

1患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教

育工作。

（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、

加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，

防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

（3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易

破损的物品。任何针头、剪刀、玻璃等锐器在操作完毕后必须

清点检查，不能遗留在病房。工作人员工作服上部使用大头针、

别针等，以免刺伤患儿。

2环境安全管理

（1）病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁

干燥，拖地时设置防滑标志，防滑倒、跌伤。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足够的照明设施。

（4）洗手间、浴室有防烫伤、防滑标志，热水使用有提示标识

和使用指引。

3防火安全管理

（1）病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以

防失火。

（2）保持消防通道畅通，有明显的标志，不堆堵杂物。

（3）保持消防设施完好（如灭火器等）

（4）医护人员能熟练使用消防设施和熟悉安全通道。

4停电安全管理

（1）有停电的应急措施，病区备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5用氧安全管理

（1）防火、防油、放热、防震，标志明显。

（2）氧气房要上锁，做好交接工作。

（3）有氧、无氧标志清楚。

（4）对用氧患者进行注意事项宣教。

6防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。

（2）晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

（3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告物业。

消毒隔离制度

1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控

员，做好各项监测。

2.各病区人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一

区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通

道。

3.严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生,

4诊疗用物按规定消毒灭菌。

5护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清

洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院后按要求做好床单位的终末消

毒。

6准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保

护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。对特

殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理

要、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9保证患者饮食卫生。做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理

及宣教工作。

10无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

护理不良事件处理与报告制度

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希

望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的的无关的

事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事

件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

二、处置

1、发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降

低对患者的损害。

2发生重度或极度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患

者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转

移、调换，相关标本须保管，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

3凡实习、进修人员发生的护理缺陷或者安排护理员、卫生员、陪人

进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担

责任。

4科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护

士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质

及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良