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文档简介

大病困难救助申请一、申请人基本信息a.申请人姓名：Xb.性别：男/女c.年龄：岁d.身份证号码：二、家庭及经济状况a.家庭成员：申请人、配偶、子女、父母等b.家庭住址：省市区街道小区号楼单元c.家庭收入：主要包括工资收入、家庭经营收入、投资收益等d.家庭支出：主要包括日常生活开支、子女教育费用、医疗费用等三、疾病情况a.疾病名称：Xb.确诊时间：年月日c.治疗过程：已进行次治疗，包括手术、化疗、放疗等d.治疗费用：已花费元，其中自费元，医保报销元四、医疗费用及救助需求a.医疗费用：目前累计医疗费用为元，其中自费元，医保报销元b.救助需求：因病情严重，需要进一步治疗，预计还需花费元c.救助金额：申请大病困难救助金额为元d.救助用途：主要用于支付后续治疗费用、生活费等五、救助申请理由a.疾病严重：申请人所患疾病为X，病情严重，需要长期治疗b.家庭经济困难：申请人家庭收入较低，支出较大，无力承担高额医疗费用c.社会责任：申请人深知社会救助的重要性，希望通过申请大病困难救助，减轻家庭负担，为社会作出贡献d.治疗信心：申请人及家人对治疗充满信心，希望通过救助，尽快恢复健康六、救助申请承诺a.申请人承诺所提供信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任b.申请人承诺在救助期间，积极配合治疗，努力恢复健康c.申请人承诺在救助结束后，将救助金用于治疗和生活费用，不得挪作他用d.申请人承诺在救助期间，如有其他收入来源，将及时告知相关部门七、救助申请附件a.申请人身份证复印件b.家庭成员户口簿复印件c.医疗诊断证明d.医疗费用发票e.家庭经济状况证明f.其他相关证明材料八、联系方式a.申请人姓名：Xb.联系电话：Xc.电子邮箱：Xd.邮寄地址：省市区街道小区号楼单元九、申请时间a.申请日期：年月日

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