大病低保申请书模板范文_第1页
大病低保申请书模板范文_第2页
大病低保申请书模板范文_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

大病低保申请书模板范文一、基本信息a.姓名：____________________b.性别：____________________c.年龄：____________________d.家庭住址：____________________e.联系电话：____________________f.身份证号码：____________________g.家庭成员：____________________h.家庭收入：____________________二、病情介绍a.病情概述：①确诊时间：____________________②确诊医院：____________________③确诊疾病：____________________④病情严重程度：____________________b.治疗情况：①治疗方案：____________________②治疗医院：____________________③治疗费用：____________________④治疗效果：____________________c.诊断证明：①诊断证明书：____________________②诊断证明书复印件：____________________③诊断证明书领取时间：____________________④诊断证明书领取地点：____________________三、经济困难情况a.家庭经济状况：①家庭收入来源：____________________②家庭收入水平：____________________③家庭支出情况：____________________④家庭负债情况：____________________b.医疗费用负担：①医疗费用总额：____________________②医疗费用来源：____________________③医疗费用支付情况：____________________④医疗费用缺口：____________________c.低保申请理由：①家庭经济困难原因：____________________②病情对家庭经济的影响：____________________③低保申请的必要性：____________________④低保申请的期望：____________________四、申请事项a.低保申请金额：____________________b.低保申请期限：____________________c.低保申请用途：____________________d.低保申请承诺：____________________五、附件材料a.身份证复印件：____________________b.家庭成员户口本复印件：____________________c.诊断证明书复印件：____________________d.医疗费用发票复印件：____________________e.家庭经济状况证明：____________________f.

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论