慢性心力衰竭诊断治疗进展

慢性心力衰竭

诊断治疗进展中日友好医院柯元南心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学〔一〕美国近500万人患心衰〔每年新发50万人〕>65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学〔二〕

〔10省市20个城乡人群15518人调查结果〕总人数约400万患病率〔35-74岁〕0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%

心功能的分级〔一〕

〔NYHA的分级方法〕根据诱发病症的用力程度分级Ⅰ级：正常人活动水平时出现病症Ⅱ级：日常活动后有病症〔心衰Ⅰ级〕Ⅲ级：轻微活动后即有病症〔心衰Ⅱ级〕Ⅳ级：静息状态下有心衰病症〔心衰Ⅲ级〕NYHA分级的缺点心功能和心衰病症之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后Framingham研究中心衰患者的死亡率诊断时间男性女性2年37%33%6年82%67%根据NYHA分级每年心衰死亡率

NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭病症(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等〕B期:有器质性心脏病但是没有心衰病症(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无病症性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰病症D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院平安出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病根底将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关如何识别心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无病症，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据心衰患者临床评估(一〕心衰患者临床评估(二)

心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验心衰患者临床评估(三)

液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水心衰患者临床评估(四)实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能〔T3、T4、TSH〕〔疑心甲亢或甲低时〕*血清铁〔疑心血色素沉着症时〕*HIV〔HIV高危时〕*BNP*去甲肾上腺素〔疑心嗜铬细胞瘤时〕*醛固酮〔疑心原发性醛固酮增多症时〕心衰患者临床评估〔五〕

不宜采用的方法*常规使用心内膜心肌活检

*常规Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影*常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平40年代心衰的概念心衰液体潴留向

动脉泵血障碍静脉回流障碍肾血流静脉压

肾静脉肾微循环

回流障碍障碍水钠排泄障碍

水钠排泄障碍

水肿前向衰竭假说反向衰竭假说

60年代心衰的概念心衰泵功能障碍长期静脉和动脉收缩

周围至中央循环心输出量前后负荷

重新分布

肺血管压力骨骼肌灌注左室肥厚/扩张

肺充血

运动能力近代心衰的概念心衰高危患者的治疗建议〔一〕

〔A期〕心衰高危患者的治疗建议〔二〕

〔A期〕Ⅱa类*在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能〔C〕Ⅲ类*运动预防发生心衰〔C〕*没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入〔C〕*补充营养素，防止发生器质性心脏病〔C〕对无病症左心功能不全者的治疗建议〔一〕

〔B期〕对无病症左心功能不全患者的治疗建议〔二〕Ⅱb类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩张剂〔B〕Ⅲ类：*地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者〔C〕*无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠摄入〔C〕*体力锻炼防止发生心衰〔C〕*常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰〔C〕对有病症左心室收缩功能不全治疗的建议〔C期〕Ⅰ类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂〔A〕*所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者〔无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物〕给予β阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄治疗心衰病症，除非有禁忌症(A)*使用一些可以对患者临床状态造成不利影响的药物〔如非甾体抗炎药、多数抗心律失常药、多数钙通道阻滞剂〕.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ类建议对有病症左心室收缩功能不全治疗的建议〔二〕

〔C期〕Ⅱa类*近期或目前有Ⅳ级病症，肾功正常，血钾正常者使用螺内酯〔B〕*将运动训练作为改善能走动患者临床状态的一种辅助方法〔A〕*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂根底上，由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB〔A〕*在应用洋地黄、利尿剂和β阻断剂根底上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类〔B〕对有病症左心室收缩功能不全治疗的建议〔三〕

〔C期〕Ⅱb类在ACEI根底上，加用ARB〔B〕应用ACEI、洋地黄、利尿剂和β阻断剂患者加用硝酸盐类〔单用或与肼屈嗪合用〕〔B〕对有病症左心室收缩功能不全治疗的建议〔四〕

〔C期〕Ⅲ类*长期间断滴注正性肌力药物〔Ｃ〕*没有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ＡＲＢ代替ACEI〔Ａ〕*正在使用ACEI患者，在使用β阻断剂前使用ＡＲＢ〔Ｂ〕*使用ＣＣＢ治疗心衰〔B〕*常规使用营养补充剂〔辅酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化剂〕或激素〔生长激素、甲状腺激素〕治疗心衰〔Ｃ〕终末期难治性心衰患者的治疗建议〔Ｄ期〕心衰患者伴随疾病治疗的建议〔一〕心衰患者伴随疾病治疗的建议〔二〕心衰患者伴随疾病治疗的建议〔三〕心衰患者伴随疾病治疗的建议〔四〕舒张功能不全的诊断*有心衰的典型病症和体征*ＵＣＧ显示ＬＶＥＦ正常，且无心瓣膜异常*排除其它所有类似表现的患者〔限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等〕舒张功能不全的治疗建议〔一〕Ⅰ类*.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压〔Ａ〕*.控制房颤患者的心室率〔Ｃ〕*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿〔Ｃ〕Ⅱａ类对有病症或证实心肌缺血是对舒张功能有不良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗〔Ｃ〕舒张功能不全的治疗建议〔二〕Ⅱｂ类*.恢复房颤患者的窦律〔Ｃ〕*.在血压可控制的患者，使用β阻断剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度减少心衰病症〔Ｃ〕*.应用洋地黄最大程度减少心衰病症〔Ｃ〕交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用

ＣＮＳ交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性β１受体β

２受体α１

受体

心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留心衰时的ＲＡＡＳ系统血管紧张素原非ＡＣＥ肾素ＡＣＥＩ缓激肽径路血管紧张素ⅠＡＣＥ〔激肽酶Ⅱ〕血管紧张素Ⅱ失活片断

醛固酮ＡＴ１受体ＮＯ螺内酯ＰＧｓNa+潴留血管收缩血管扩张心肌纤维化血管肥大生长抑制血管损伤心肌肥大、纤维化抗增生血管功能失调血管保护交感神经激活肾保护

血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素ACE抑制剂

-阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纤维化用β阻断剂抗肾上腺能治疗交感活性

β１β

２α１

比索洛尔

美托洛尔普萘洛尔卡维地洛心脏毒性PROMISE〔ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation〕试验目的评估米力农对重度慢性心衰存活率的疗效。方法随机双盲抚慰剂对照，多中心。1088例NYHAIII-IV级LVEF0.35的病人，在根底治疗同时给予米力农10mgx4d或抚慰剂，随访平均6.1个月。结果死亡率米力农组30%，抚慰剂组24%死亡率增加28%〔P=0.038〕心血管死亡增加34%〔P=0.016〕心功能IV级者死亡率增加53%〔P=0.006〕心功能III级者死亡率增加3%〔P=0.86〕住院率增加44%VS39%〔P=0.041〕心血管不良反响增加11.4%VS6.5%〔P=0.006〕有关ACEI的临床实验试验名称ACEIn年份随访时间结果SOLVD依那普利2569199122~55月死亡率下降16%〔P=0.0036〕〔平均41.4月〕心血管死亡率下降18%〔P<0.002〕进行性心衰下降22%〔P=0.0045〕V-HEFTII依那普利80419910.5~5.7年2年死亡率18%VS25%〔P=0.016〕VS〔平均2.5年〕+硝酸酯ATLAS赖诺普利3164199939~58月死亡率+住院率下降12%〔P=0.002〕〔平均45.7月〕住院率下降13%〔P=0.021〕心血管住院率下降16%〔P=0.05〕心衰住院率下降24%〔P=0.002〕

循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验 例数 心功能 治疗药物 随访 死亡率 P值CONSENSUS 253 IV 依那普利 6m –40% 0.002V-HeFTII* 804 II~III 依那普利 30m –28% 0.016SOLVD-T 2569 II~IV 依那普利 41m –16% 0.0036AIRE 2006 II~III 雷米普利 15m –27% 0.002AIREX 603 II~III 雷米普利 59m –36% 0.002*与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常

前瞻性五大临床试验死亡率资料总结* ACEI组 对照组 时机比 P值 〔n=6391〕 〔n=6372〕 〔95%CI〕6周 212(3.3%) 281(4.4%) 0.73(0.61-0.88) 0.00091年 724(11.3%) 828(13.0%) 0.85(0.76-0.94) 0.00282年 1038(16.2%) 1248(19.6%) 0.79(0.72-0.86) <0.00014年 1419(22.2%) 1659(26.0%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001总计 1467(23.0%) 1710(26.8%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001MDCMetoprololinDilatedCardiomyopathy目的评估Metoprolol对扩张型心肌病存活率的影响方法383例DCMP〔年龄16~75岁，LVEF<0.40〕在根底治疗同时随机双盲给予Metoprolol100-150mg/d12~18个月或抚慰剂结果死亡或需心脏移植20.1%VS12.9%(下降34%,P=0.058)需心脏移植10.1%VS1.0%(P=0.0001)死亡率10.1%VS11.9%(NS)LVEF(6个月)0.26±0.11VS0.32±0.13(P<0.0001)(12个月)0.28±0.12VS0.34±0.14(P<0.0001)生活质量、运动时间明显延长(P＝0.01和P=0.046)比索洛尔治疗心衰的临床试验试验名称药物病例数年份结果CIBIS比索洛尔6411994死亡率20.9%VS16.6%(NS)5mg/d猝死率5.3%VS4.7%(NS)室速室颤2.2%VS1.3%住院率28％VS19.1%(P<0.01〕心功改善1级以上15%VS21.3%(P<0.03)CIBISII比索洛尔26471999死亡率下降34%(P<0.0001〕10mg/d心血管死亡下降29%(P=0.0049)住院率下降29%(P=0.0006)卡维地洛治疗心衰的临床试验试验名称年份病例数结果Carvedilol19961094总死亡率下降64％(P<0.001)HeartFailureStudy〔EF0.35)进行性心衰3.3%VS0.7%猝死3.8%VS1.7%联合终点下降38%〔P<0.001)MOCHA1996345总死亡率下降73%(P<0.001)〔EF0.35)18-85岁USCarvedilol1996366心衰进展下降48%(P=0.008)HeartFailureStudy〔EF0.35)死亡率下降77%(P=0.048)18-85岁PRECISE1996278死亡率4.5%VS7.6%(P=0.26)〔EF0.35)死亡和住院19.6%VS31%(P=0.029)心功能恶化3%VS15%(P=0.001)

COPERNICUS20012289总死亡下降35％(P=0.0014)〔EF＜0.25)死亡或住院下降24%(P<0.001)

MERIT-HFMetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure目的评估美托洛尔CR/XL治疗充血性心衰对死亡率，住院率、生活质量和改善病症的疗效。方法3991例，40－80岁，LVEF0.40NYHAII－IV级，在ACEI和利尿剂,地高辛根底上用美托洛尔或抚慰剂〔随机双盲〕结果总死亡率下降34％(P＝0.00009)心血管死亡下降38%(P＝0.00003)猝死下降41%(P＝0.0002)心衰恶化死亡下降49%(P＝0.0023)MetoprololVSCarvedilolinHeartFailure目的评估美托洛尔和卡维地洛治疗心衰的疗效方法150例(LVEF

0.35,NYHAII-IV级)心衰患者随机双盲给予美托洛尔(50mgBid,平均115mg/d)或卡维地洛(25mgBid,平均44mg/d),随访44个月结果静息LVEF增加10.9±11.0%VS7.2±7.7%(P=0.038)SV增加11ml/m2VS7ml/m2(P=0.016)肺动脉平均压下降9mmHgVS6mmHg(P=0.049)肺毛压下降10mmHgVS5mmHg(P=0.002)病症、运动能力改善卡维地洛也优于美托洛尔RALES

目的评价螺内酯是否能降低重度心衰病人的死亡率方法1663例NYHAIII-IV级，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿剂根底上,随机双盲给予螺内酯25mg/d和抚慰剂结果死亡率下降30%(P<0.001)进行性心衰和猝死减少30%住院率减少30%(P<0.001)DIG目的评价地高辛对心衰伴窦律者死亡率的影响方法6800例LVEF0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均为窦律)随机双盲多中心,给予地高辛或抚慰剂,平均随访37个月。(28~58个月)结果LVEF

0.45

死亡率两组相似34.8%VS35.1%(P=0.80)

心血管死亡率相似29.9%VS29.5%

住院率下降13%49.9%VS54.4%(P<0.001)

心衰恶化住院下降28%26.8%VS34.7%(P<0.001)LVEF>0.45

死亡率相似,均为23.4%死亡+住院率,地高辛组降低18%有关ARB的临床试验试验时间药物病例数结果ELITE1997洛沙坦722洛沙坦减少死亡及住院率32%12.5-50mg〕〔P=0.075〕开搏通死亡率下降46%〔P=0.035〕12.5-50mgBid〕猝死下降64%住院率下降26%〔P=0.014〕心衰住院率无差异〔5.7%，P=0.89〕ELITEII2000洛沙坦〔50mg〕3152洛沙坦在降低死亡率方面并不优于开开搏通〔150mg〕搏通，但耐受性较好总死亡率17.7%VS15.9〔P=0.16〕平均死亡率11.7%VS10.4%猝死率9.0%VS7.3%〔P=0.08〕住院率41.8%VS40.5%〔P=0.45〕不良反响退出试验9.7%VS14.7%〔P<0.001)试验时间药物病例数结果Dose-related1999伊贝沙坦12.5，21875和150mg/d伊贝沙坦引起血流动BeneficialLong-37.5，75，150mg力学改善，减少心衰恶化termHemodynamic抚慰剂andclinicalEfficacyofIrbesartaninHeartFailureRESOLVD1999坎地沙坦4、8、768坎地沙坦和依那普利同样有效、安16mg/d全，两者合用疗效优于每样药单依那普利20mg/d用STRETCH1999坎地沙坦4、8、844坎地沙坦可改善轻中度心衰患者的16mg/d运动耐量，病症和体征，并使心抚慰剂胸比率缩小LIFE2002洛沙坦8300死亡率洛沙坦优于阿替洛尔阿替洛尔Val-HeFT2001缬沙坦320mg/d5010总死亡率19.7%VS19.4%〔NS〕抚慰剂总死亡率+发病率28.8%VS32.1%〔P=0.009〕〔降低13.3%〕住院率下降27.5%心功能改善22.9%改善LVEF、体征、生活质量氯沙坦心力衰竭试验〔ELITE-II〕

假设和目的假设：在有病症心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低总死亡率〔主要终点〕、降低心脏猝死〔包括复苏成功者〕的发生率〔第二终点〕如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154ELITE-II试验：研究终点小结 卡托普利组 氯沙坦组 校正后危险比 P值 〔n=1574〕 〔n=1578〕 〔95%CI〕 主要终点 总死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88(0.75~1.05) 0.16二级终点 猝死/复苏 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80(0.63~1.03) 0.08三级终点 总死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94(0.85~1.04) 0.21副作用停药 228(14.5%) 149(9.4%) <0.001缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)16个国家302个中心5010例患者，平均随访23个月评价：最正确治疗根底上〔ACE-I/-阻滞剂/利尿剂/地高辛〕加用缬沙坦，能否进一步降低死亡率和病残率两个主要终点总死亡率死亡或病残联合终点：死亡/心脏停跳经抢救复苏/心力衰竭住院/静脉使用正变力性或血管扩张药物≥4h〔不住院〕CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675Val-HeFT试验设计心力衰竭患者

>18岁;EF<40%;NYHAII~IV随机分组906例死亡〔记录事件〕缬沙坦

40mgbid，上调至

160mgbid抚慰接受常规治疗包括ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、-阻滞剂〔分层随机〕Val-HeFT：主要终点分析终点 事件数 危险比 P值 缬沙坦组 抚慰剂组 〔95%CI〕 〔n=2511〕 〔n=2499〕 所有原因死亡 495 484 1.02 0.800 (19.7%) (19.4%) (0.90~1.15) 所有原因死亡 723 801 0.87 0.009/病残率 (28.8%) (32.1%) (0.79~0.96) Val-HeFT试验：亚组分析亚组例数 相对危险CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetterCHARMCandesartaninHeartfailure

AssessmentofReduction

inMortalityandmorbidityPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781CHARMProgrammeCHARM

AlternativeCHARM

AddedCHARM

PreservedCHARM

AddedCHARM

Preserved3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

Alternativen=2028

LVEF£40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF£40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinhibitor

treated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisationCHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7monthsCandesartann=1013CompletedStudyn=10112028patientsrandomisedNYHAI