医疗安全不良事件分析报告3

TOC\o"1-3"\h\u7891医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施 1126852013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告 3180132013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析 6130332013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 11303342014年上半年医疗安全不良事件分析三季度医疗安全（不良）事件总结 1719160康复科医疗安全不良事件培训总结 2319608内科2013年医疗不良安全事件总结 245971医疗安全（不良）事件总结分析会议记录 2723458妇科2012.1--2013.7医疗安全不良事件总结 329187耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 3317287医疗安全（不良）事件季度总结 33医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件XX起，每百张床为XX例，其中IV级事件（隐患事件）XX起，占所有医疗安全（不良）事件的XXX%，III级事件（未造成后果事件）XX起，占XX%，II级事件（不良后果事件）X起，占XX%。其中基础护理事件XX起，信息传递错误事件X起，营养与饮食事件X起，知情同意事件X起，方法/技术错误事件X起，导管操作事件XX起，诊疗记录事件X起，医护安全事件X起，药物调剂与分发错误事件X起，设备器械使用事件X起，非预期事件XX起，其它事件X起。内一科上报医疗安全（不良）事件X起、内二科X起、内三科X起、放化疗科X起，内四科X起、心内科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神经外科X起、外三科X起、儿科X起、妇产科X起、ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急诊科X起、神经外科X起、麻醉手术科X起。经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。2013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全（不良）事件90例，主要以=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV级为主，未有造成严重不良后果事件。其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。事件月度分布如下图。2.事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主；其中事件发生主要分布在行政/后勤部门（24例）、内3科（12例）、ICU（9例）、内1科（7例）、外4科（6例）、急诊科（6例）、内2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、妇产科（4例）、门诊科（3例）、儿科（2例）、手术室（2例）、外1科（1例)、检验科（1例）。3.事件发生场所分布如下图。主要以住院部为主。4.事件类别构成如下图。主要以设施不良事件、药物相关事件、医疗技术检查、基础护理、职业暴露及感染相关不良事件为主。分析部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。事件发生场所主要集中在住院部及后勤部门，医技部门发生事件相对较少；后勤部门不良事件较去年增多，考虑系今年上半年停电故障及电梯故障较去年同期增多。药物不良反应（事件）较去年同期明显减少，考虑可能系科室主动上报减少所致。ICU不良事件较去年有所增多，考虑与ICU均系危重病员有关。药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。6.医疗安全（不良）事件主要为=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。三、整改措施1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。医务科2013年7月5日2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。2非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。外一科医疗处置事件、Ⅲ级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。2管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。手麻科麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。2麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处置事件、Ⅳ级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。3医疗设备事件、Ⅳ级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。医疗处置事件、Ⅲ级漏诊，延误患者诊治给予免费复查X片。加强对病人严格查体，防止漏诊，给患者造成不必要的医疗伤害内二科知情同意事件、Ⅳ级无伤害随时向患者及家属交代病情，取得患者及家属的信任和理解认真学习并落实知情告知制度3知情同意事件、Ⅳ级无伤害，但侵犯了患者对病情的知情权及时向患者交代病情，取的患者理解和同意，重新签知情同意书认真学习落实知情告知制度医疗处置事件、Ⅳ级未造成伤害由上级医师指导，重新进行查体，重新书写病历加强专业学习，提高专业技术水平外二科医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件Ⅰ级患者出现并发症抢救无效死亡。给予全力抢救，并向患者及家属交代病情变化的原因。加强科室人员的培训学习，认真做好术前手术风险评估，术中严格认真操作，严格掌握手术适应症。总结经验教训，预防术中、术后并发症的出现。2非预期事件Ⅳ级手术切口清创、二期缝合，延长住院时间，增加患者经济负担立即为患者做了相应了处理，切口清创，换药，二期缝合，治愈出院完善术前准备，选择合适手术时机，合理选择抗菌药物，加强植入物、手术环境消毒儿科患者不满事件、Ⅳ级未造成伤害有护士长及科主任亲自向患者交代病情，病因，请外科会诊，请医院主管医患沟通副院长进行调节，处理，为患者更换主管医生。加强科室人员责任心，改善服务态度，加强业务学习及技术操作的熟练性。1检验科标本丢失事件、Ⅲ级耽误患者检查退还病人检验费用认真落实查对制度，加强责任心，杜绝此类事件发生。1放射科公共设施事件、Ⅲ级CT室大门未关严致使候诊区病人受到辐射立即整改提高每一位职工的责任心。2患者不满事件、Ⅳ级未造成伤害安抚患者情绪，做好解释工作加强科室人员管理，改善服务态度感染科患者不满事件、Ⅳ级有加重病情的潜在伤害给患者道歉，急事处理病情变化加强责任心，改善服务态度，提高业务水平3其他事件Ⅳ级未造成伤害立即整改科室人员认真学习并落实病历书写及医疗文件管理制度医疗处置事件、Ⅳ级未造成明显伤害立即整改加强责任心，加强业务技术水平功能科医疗处置事件、Ⅳ级未造成伤害立即重新审核，重新发放正确报告单加强科室人员的责任心，认真执行核心制度3医疗处置事件、Ⅲ级漏诊，耽误患者病情请高年资医师复查该患者，出具正确报告单加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平医疗处置事件、Ⅳ级未造成明显伤害，但是提供了错误数据，影响了诊断。立即复查，重新出具正确报告单加强科室人员责任心，杜绝此类事件的发生口腔科知情同意事件、Ⅳ级侵犯患者知情权，未造成伤害补签知情同意书加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。3其他事件、Ⅳ级丢失患者病历，无法了解既往诊治情况给患者道歉，自己给患者买病历本，记录当前治疗情况加强医生责任心教育，其他事件、Ⅳ级未造成明显伤害立即重新书写病历加强科室人员责任心二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。二服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。三医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处置事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。四医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处置事件，内二科的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处置事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位2013年7月6日2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。一、总体情况：（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2013年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析： 1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。2、内科系统上报例数多于外科系统。3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。三、整改措施：1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。亳州市人民医院医务部2013年4月8日2014年上半年医疗安全不良事件分析一、总体情况2014年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件62例。其中，诊疗相关事件26例，药物相关事件14例，非治疗意外事件10例，医疗设备相关事件10例，沟通不良事件2例。如图：2014年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名诊疗相关事件2642%1非治疗意外事件1016.1%3药物相关事件1422.6%2医疗设备相关事件1016.1%3沟通不良事件23.2%4合计62100%——2014年上半年各科室上报情况上报科室例数排名外二科63儿科81新生儿81急诊科16重症医学科16外一科44妇科72内一科81内二科72产科44手术室16放射科16感染性疾病科35中医康复医学科35二、原因分析1、诊疗相关事件共26例，占42%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中以护理人员拔针时导致的针刺伤较多，针刺伤11例，压疮,8例，术后拆线时伤口裂开3例，发错检查单1例，其他原因导致不良事件3例。针刺伤原因主要是护理人员操作不当，自我防护意识不足；发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致；发生术后拆线时伤口裂开原因是由于患者个人体质及医护人员对术后伤口护理不重视所致；发错检查单的原因是医护人员缺乏责任心，没有严格执行查对制度。2、药物相关事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中药物过敏占较大比例，炎琥宁过敏2例，哌拉西林钠过敏2例，哌拉西林他唑巴坦过敏1例，美洛西林过敏1例，头孢哌酮他唑巴坦过敏1例，头孢曲松和阿奇霉素过敏各1例，静滴盐酸消旋山莨菪碱后出现腹胀，小便难解1例，输血反应4例。3、医疗设备相关事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第三位。其中新生儿科蓝光箱故障5例，缝合线断裂1例，采血针渗漏1例，导尿管气囊排空障碍1例，胃管脱出1例，静脉留置针导管堵塞1例。蓝光箱故障的主要原因是由于医务人员操作不当所致。4、非治疗意外事件10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在三位。其中跌倒5例，坠床1例，烫伤2例，断针1例，擦伤1例。跌倒事件中1例是患者家属因癫痫发作跌倒；1例是患者术后在病房中因头昏跌倒；1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒；1例是患者人流术后身体虚弱不慎跌倒。坠床事件是患儿入睡后不慎坠床。烫伤是由于患者用热水瓶取暖时间过长所致。断针是由于输液中患者取裤包中的纸时不慎折断。擦伤是由于新生儿洗澡所致。5、沟通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上报的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按时服完药物；1例是患者住院期间服用自带药物。三、整改措施1、加强护理人员的岗位技能培训，尤其是各种穿刺技能的培训，提高自我防护意识，避免针刺伤；2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。2013年三季度医疗安全（不良）事件总结2013年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。事件统计分析本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。图1本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。图2本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。图3事件原因分析2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。医疗差错事件原因分析本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员对药物过敏不够重视。医患沟通事件分析本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。医疗处置和跌倒事件分析本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。三、整改意见个例持续改进措施见2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：不良事件报告管理方面科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分类报告。不良事件报告内容方面加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查过程管理；加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件的发生；加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；加强护理操作常规培训，增强护理操作既能。医务部2013年10月10日妇产科医疗安全不良事件总结通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于：一、未能严格执行十三项核心制度。二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。三、医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。康复科医疗安全不良事件培训总结为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告医疗安全不良事件，通过了解“错误”，提高对错误的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的个人，我可采取集中培训与书面考试相结合的方式，于2013年对全科医护人员进行“医疗安全不良事件”培训。通过培训不良事件无责上报，发现错误、分析原因、分析错误本质原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件上报，建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建议安全医疗环境的目的。本次培训重点强调必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化科室管理入手。通过案例分析不良事件的现状和产生原因：医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽和技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于真个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此安全医疗环境的建立应该摒弃苛责个人，而致力于改善系统。本次培训主要范围有：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——

虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——

由于及时发现错误，但未形成事实。

四、

医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）

Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。

通过这次培训，提高了全科医务人员的医疗安全不良事件无责上报的认识，消除了对上报医疗安全不良事件的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。内科2013年医疗不良安全事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级甲等综合医院评审标准细则》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医务人员主动上报医疗不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。现将2013年内科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防患医疗事故、不断提高医疗质量。总体情况共报告不良事件10例。2013年医疗不良安全事件汇总事件类型例数比率信息传递错误事件00%治疗错误事件15.9%方法/技术错误事件00%药物调剂分发错误事件00%输血事件00%设备器械使用事件15.9%导管操作事件00%医疗技术检查事件15.9%基础护理事件00%营养与饮食事件00%物品运送事件00%放射安全事件00%知情同意事件15.9%非预期事件00%医护安全事件00%不作为事件00%其它事件635.3%医疗安全不良事件分析及整改措施1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。2、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。3、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。4、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。内儿科：2013年12月30日医疗安全（不良）事件总结分析会议记录时间地点主持人参加人员：总体情况通报：原因分析讨论记录：解决方案讨论记录：改进具体措施：主持人签字：记录人签字：记录时间：第一季度医疗安全（不良）事件分析报告据我科统计，第一季度共上报医疗安全(不良)事件28例，Ⅲ级事件（未造成后果事件）5例，占所有医疗安全（不良)事件的17%；Ⅳ级事件（隐患事件）23例，占所有医疗安全（不良）事件的83%。其中内科系统报告8例，外科系统上报共13例，医技科室共上报7例，类别均为一般事件。针对本季度上报的28例医疗安全（不良）事件，具体分析如下：根据各科室上报的医疗安全（不良）事件，经过统计后，信息传递错误事件5起，知情同意事件3起，诊疗记录事件3起，营养与饮食事件2起，输血事件（备血不足）1例，非预期事件5起，其他事件9例。根据分析，问题发生的原因如下：其中大部分医疗不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不够认真负责。未能急病人所急，想病人所想。服务态度不够好，医患沟通不够，在向患者及其家属解释问题时不够耐心，医护人员没有树立良好的为患者服务的思想，一旦处理不好很有可能会导致医患纠纷的发生，更给医院带来及其坏的影响。医护人员业务水平有待进一步提高，特别是加强危急重症的学习。根据各科室上报的医疗安全（不良）事件报告表，医务科到科室了解情况，现场指导纠正，提出改进意见，令科室及相关科室进行整改。具体改进措施如下：严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。加强业务学习，提高医务人员的业务水平通过学习使医护人员更加明确医患双方的责、权、利，培养医护人员知法、懂法、守法，使各科室整体水平有一个质的飞跃，科室形成良好的学习氛围，以严谨的工作作风及优良的服务有效的维护患者的生命健康和安全。医生应该树立良好的为患者服务思想，加强医患沟通，诚实守信，要有良好的职业道德。“全心全意为患者服务”不是一句空话，要凭良心做事。宝清县人民医院医务科2013年9月25日妇科2012.1--2013.7医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考现将2012.1—2013.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，(-)总体情况共报告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。（二）医疗安全不良事件分析及整改措施1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托”的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。5.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。6.本报告中有病理科报告失误的情况。因此，对辅助检查报告与临床症状、体征不符、可疑的情况时，及时和病理科沟通、落实，确保所发检查报告的准确性。妇科2012.1--2013.7医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2012.1—2013.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量(-)总体情况共报告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。（二）医疗安全不良事件分析及整改措施1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托”的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。5.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。6.本报告中有病理科报告失误的情况。因此，对辅助检查报告与临床症状、体征不符、可疑的情况时，及时和病理科沟通、落实，确保所发检查报告的准确性。耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年耳鼻喉科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量(-)总体情况共报告不良事件13例，其中20131月2份，年4月份2例，5月份1例，7月份2例，10月份2例；11月份1例，12月份3例。不良事件的类型为药