全科医学 2012级全科医学理念学习资料

家庭/全科医学理念汕头大学医学院附属肿瘤医院家床科汕头大学医学院全科医学教研室邱卫黎

全科医学主任医师预防医学副主任医师伦理学讲师经济师2017.02.27.14:30-16:202012级本科班学习目标能给全科医学、全科医疗、全科医生下定义。能叙述全科医生的素质要求清楚描述全科医生职责叙述全科医生必备的职业能力能描述全科医学产生的基础能叙述全科医疗与专科医疗的区别能详述全科医学的服务理念

医学的目的是什么？开药、吊盐水？看病？治疗病人？医学应以促进人类的健康为最终目标！家庭/全科医学便是这一目标的体现者。

“神农尝百草，一日而遇七十二毒。”

医学是人民大众在生产、生活中创造出来的，古代的医生並不分科，他们生活在群众之中做些自然疗法，给人以帮助，给人以安慰，深受民众的爱戴。中世纪的欧州医学依附于神学。掌握一些简单化学药物的药剂师常常兼任内科医师，缝合、放血、灌肠之类则委诸理发师进行。18世纪欧洲人大量移民美洲，美洲的气氛和谐些。药剂师、理发师的這部分业务不再严格区分，于是诞生了以为人治病为业的“通科医生”。19世纪初，随着科学技术的发展，医学活动中的科技成份明显增加。医生的社会地位也明显提高。随之Lancet杂志正式提出了“generalpractitioner”(GPs)、即通科医师的称谓，並沿用至今。医学生毕业后通过内科诊疗、药物学、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的开业资格。随着科学技术的发展生物医学突飞猛进

细菌作为感染性疾病病因的确立，抗生素明确的疗效，以及随之而来的外科技术的发展，免疫学的兴起，使得许多疾病得以治愈，某些疾病甚至被消灭。生物医学取得骄人的业绩。千千万万生命受惠的同时也形成人们对高科技医学的崇拜。生物医学模式把疾病从人体分离出来进行研究，医学开始重视疾病，而逐渐把人只看成是疾病的载体和药物反应的试管。医学成了一种按患病器官分科的、依赖器械设备的、动辄便作創伤性检查和治疗而对人的冷漠的技术。随着经济的发展，人们的基本生理需求被满足后，有了安全、社交方面的需求，更有了被尊重和自我发展方面的需求。人在生病后，他的身体需要得到帮助，心理更需要得到抚慰，社会角色可能需要调整。他更需要得到尊重，而恢复健康则是他此时自我发展的最紧迫的需求。如果只被视为“载体和试管”，自然大相悖伦。随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技进步、经济发展带来的人口老龄化、不良生活行为的泛滥，使大量退行性疾病和各种慢性非传染性疾病已经成为健康的主要杀手。这些疾病需要终身的医学照顾（care），而不是短时间的精确的生物治疗（cure）。熬夜社会的变革、快节奏的生活，剧烈的竞争，社会和心理的压力使得人们适应不良，于是心理问题、心身疾病、身心疾病增加。精确的生物学治疗无能为力。医学模式转化的问题被提出：医学应该从单纯的生物学模式转化为生物

心理

社会模式。

高科技的生物治疗使医疗费用无限增长。各国政府已经难于忍受。

大量的社会财富用于“打救落水者”

“为什么不到上游去看看，

他们是怎么落水的”

生物医学的发展带来医学细緻的分科应该说：从不分科到分科是医学的发展，使医疗技术得到了明显提高，也使千万的生命受惠。过于细緻的分科割裂了人的整体，影响了对疾病治疗的整体疗效。对于一些初起的、尚未分化的疾病，甚至並非疾病(disease)的不适(illness)，分科治疗常常过度诊疗而不得要领。“碰鼻子转弯”

严峻的事实迫使人们思考医学的出路。人们呼唤过去的医学服务的回归，

当然不是复古，不是排斥科技的进步。是希望赋予现代医学以新的理念，是

使医学回到“以人为本”的基点上来国际全科医学产生的基础一、人口迅速增长与老龄化

二战后，经济条件改善，急性传染病和营养不良症得到控制，死亡率下降，寿命长。国际老龄社会标准：人口60岁以上≥10%或65岁以上≥7%--老年型社会。老龄化对社会压力(1)劳动力人口比例下降(2)老人的衣食住行、医疗保健、自身发展等要求社会给予关注。二、疾病谱与死因谱的变化

传染病、营养不良症多、寄生虫病被控制慢性非传染性疾病增多，新传染病艾滋病出现疾病谱与死因谱的变化对医疗系统的挑战：1、致病因子/危险因子：生活方式与行为因子、环境因子、人类生物学因子、卫生保健制度因子。

2、病理过程：慢性病病程长，终身带病。

3、需要长期医疗照顾

三、医学模式的转变生物医学模式是它把疾病看成是外来的或独立的实体而设法消除。缺陷：它无法解释某些病的心理社会病因，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学的相关性，更无法解决慢性病人的心身疾患和生活质量降低等问题。随着疾病谱变化和病因病程的多样化，生物医学模式的片面性和局限性日益明显。

生物-心理-社会医学模式是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。因此，生物医学仍是这一模式的基本内容之一，与整体方法协调使用。无论是医学的科学研究领域、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。全科医学产生的基础

四、医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配医疗费用的高涨原因：高技术医学的发展和人口老龄化卫生资源的不合理分配表现：85％以上的卫生资源消耗在15％的危重病人身上，而仅有15％的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务，导致“过度医疗”产生医疗费用暴涨。全科医学产生的基础五、医疗保健机构功能分化与重视基层1000人16岁以上人750人有疾患250人就医5人专科9人（8+1）住院图1-3KerrWhite等在1961年对英美社区居民一个月患病及其对医疗资源利用调查三级医院二级医院基层医疗疑难危重症须专科诊治问题常见健康问题高危险人群健康人群图1-4理想的医疗保健体系——正三角形全科医学产生的基础家庭/全科医学在我国产生的基础

在我国建立家庭/全科医学的必要性：1.经济发展进入新常态，财政增收下行压力加大。2.城市化加速，人口老龄化问题突出，产生大量退行性疾病（1）2010年，中国城镇人口达6.66亿，10年增长13.46%；

（2）2014年全国65岁以上老人有1.4亿，占人口10%以上。60岁以上老年人每年以1000万速度增加，目前已突破2亿。2000年统计全国65岁以上老人单身户占12.32%，空巢户占13.33%，城市居民中的比例更高，他们需要大量的生理、心理、社会层面上的照顾。。

3.疾病谱变化，慢性病高发，人民健康受到威胁

心脑血管病、糖尿病、癌症等慢性病患者激增，成为居民头号杀手。全国有高血压病人约2亿，糖尿病约1亿，每年有400万人死于心血管病。癌症每年新发病例约430万，死亡病例约280万。这些慢病要求持续性甚至终身的医疗保健服务，以及个人、家庭、社会的预防方面的医疗服务。Page

214.基层服务能力仍不强，有序就医格局未形成。

#医改以来，基层卫生机构虽然得到较快发展，但卫生资源配置向基层倾斜的力度不足。2009-2014年，卫生技术人员增长167.6万，其中基层仅占16.8%；床位增加176.6张，基层仅占13.8%。#分级诊疗制度尚未建立，患者经常跑到大医院看病。2009-2014年，基层医疗卫生机构诊疗人次占比从61.8%下降到57.7%，出院人数占比从31.6%下降到20.0%.中国的大部分医疗资源集中于城市，公共卫生、基层医疗投入严重不足。

解决上述这些问题的关键，是需要有一门学科全科医学为指导，需要把该学科的理论运用于医疗保健体系的“守门人”全科医生Page

235、我国传统医学、“赤脚医生”、“初级卫生保健”的实践支持家庭/全科医学的概念现代家庭/全科医学（generalpractice）是综合了现代生物医学、预防医学、康复医学、行为科学和人文社会科学等学科最新研究成果的一门临床二级学科，用以指导医生在从事医疗保健第一线服务中为个人及家庭、社区提供连续性、综合性卫生保健服务时所运用的知识技能体系。

家庭/全科医学学科的特点：

（1）范围宽广、内容丰富；（2）与其他各专科有相互交叉，亦有自己独特的知识技能和态度/价值观。（3）哲学方法是具有科学基础的整体论。全科医学专科医学图1-1全科医学与专科医学的关系

家庭/全科医疗是将家庭/全科医学理论应用于病人、家庭和社区，实施以人为中心、家庭为单位、社区为范畴、需求为导向的基层医疗保健专业服务，是社区卫生服务的主要形式。是第一线的医疗保健和全过程的医疗服务。具有协调医疗服务和将病人或其家庭引入方便有效的医疗系统的责任。他的最大特点是长期负责式的照顾。家庭/全科医生(generalpractitioner)

是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效的一体化基础性医疗保健服务，进行对生命、健康与疾病全过程、全方位责任式管理的医生。家庭/全科医师的专业素质：強烈的人文情感

医生必须热爱生活、敬畏生命；具有服务于人群和社会的愿望和能力；对病人具有同理心；具有与人沟通的艺术，理解、宽容别人的胸怀。宽泛的业务技能

全科医学服务涉及家庭、社区、心理、社会的各个层面，医生除医学知识之外，伦理学、社会学、经济学乃至文学艺术、历史地理都应有所涉猎。出色的管理能力

全科医生的工作涉及病人、家庭、社区的健康管理，社区卫生服务团队的管理，因此需要有敢于並善于承担责任、控制局面的能力；要有合作精神及协调的能力。执著的科学精神

在生物科技高速发展之时，为全科医学者还必须以严谨的科学精神，不断学习，以循证医学、比较治疗学的方法选择性地接受新知识、新信息，並将其应用于日常工作之中，来提高服务质量，並不断获得自我完善。

提倡家庭/全科医学並不是、至少不仅仅是为了解决现代医学分科过细的问题。而是要把“以人为本”的精神融入到医学服务的理念和实践中去。

家庭/全科医生的服务理念一.以人为中心、家庭为单位、以社区为范畴

以人为中心有利于对人与疾病整体性的认识，以家庭为单位可以有利于找出病因，有利于了解病情，可以增加病人对医嘱的顺从性，並增进家庭成员的健康。涉及群体性健康问题的，则需在社区范畴内解决。二.以生物—心理—社会医学模式为基础。三.以预防为导向。包括免疫接种、健康教育（一级预防），早期发现、早期诊断、早期治疗（二级预防）及预防病残（三级预防）等。四.实行个体化、连续性、综合性、协调性和可亲近性医疗保健服务。1.个体化保健(PersonalizedCare)

全科医学着重于人而不是病，把病人看成一个处于痛苦中需要得到治疗、关心、尊重和信任的人，而不是一个需要修理的机器。还应该看到他是一个社会的人，他除生理活动之外还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环境等社会各方面的影响。2.连续性保健(ContinuityofCare)，医生的责任不受时空的限制，不因病人转诊而中止。3.综合性保健(ComprehensiveCare)，不分性别、年龄，不分防与治的保健服务。4.协调性保健(CoordinatedCare)，利用各方资源，提供多方面援助的保健服务。5.可亲近性保健(AccessibleCare)，在时间上、地域上、经济上、心理上造成可亲近的服务。五、全科医生处理临床问题的原则1.建立良好的医患关系，有助于病人接受医疗的顺从性及对病人资料的收集。2.建立持续性的照顾关系，可以观察到病程的变化及治疗的效果。利用持续性照顾中的细微观察乃是全科诊疗中的一大利器。3.问题导向的诊疗、以病人的问题为诊疗的目标，着眼于疾患，而不仅仅是生物学的疾病。4.临床医疗照顾的方针（1）努力使病人的痛苦和伤害减至最小。（2）向病人说明病情及诊断之内涵并取得同意。（3）合并使用非药物治疗。（4）药物治疗副作用和花费的考虑。（5）指导病人自我照顾。5.善用医疗资源，适时转诊，包括：（1）为病人选择有能力、高度合作、方便及收费合理的专科医疗单位。（2）向接受转诊之医师说明转诊之原因与目的，并提供病人的资料。（3）对病人说明转诊目的及应如何配合专科诊疗。（4）专科问题解决后对病人的继续照顾。

全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一起对服务对象提供立体网络式健康照顾。由社区护士、公共卫生护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、其他专科医师(如外科、骨科、儿科等)、中医师、理疗师、接诊员、社会工作者、护工人员等与全科医生协同工作，以便改善个体与群体健康状况和生命质量。

生物心理社会健康疾病康复生死人性化综合性持续性协调性可及性优质高效的基层卫生服务全科医疗的四维模式六、团队合作为基础七、以“五星级医生”为目标

1、卫生保健提供者：能根据预防、治疗、康复的总体需求，提供卫生服务2、医疗决策者:能从伦理、费用与患者多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗技术3、健康教育者：主动有效增强群体健康保护意识4、社区领导者：参与社区保健决策，协调个人、社区、社会和社会对卫生保健的需求5、服务管理者：协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人人享有卫生保健WHO卫生人力开发教育处Boelen博士在1992年《医学教育改革：需要全球行动》一文率先提出

替代医学（Alternativemedicine）:是指主流医学（习用医学，即西方医学）以外所有的其它医学和方法。四、顺应社区文化，利用替代医学美国引入萨满巫医用巫术治病非洲巫医用巫术治病拔罐针灸为完成上述任务

全科医生必须具备的能力？

1.专业能力

2.横向能力专业能力（1）医学知识：无明确的学科界限人文知识：无极限临床技能:clinicskills……临床思维：发散又综合的环形临床思维急救：急救知识和手段专业能力（2）管理患者病历其它各种记录：遵守相应的法律，法规…………专业能力（3）综合医疗资源和技术手段预防保健：健康管理慢性病管理健康教育医疗卫生普查计划生育专业能力（4）团队协作和组织管理与其它医疗、保险等机构和其它有关人员的沟通与协作横向能力沟通决策统筹自我学习与提高教学科研………..。全科医生职责医疗：社区居民健康守护者保健预防康复健康教育计划生育全科医疗

专科医疗“照顾”模式

“科学”模式服务人口少而稳定

多而流动医生找病人，涉及家庭、社区

病人找医生，无关家庭社区照顾病人的生物、心理、社会方面

治疗系统、器官、细胞医生协调保健工作的各个方面

医生只对医疗保健部分负责

包括对专科疾病的识别与转诊以病人的需要为中心制定医疗计划

医生作出权威式的治疗计划医生是病人家庭的朋友

病人并不了解医生诊治的疾病多在早期尚未分化

诊治的疾病多数处于进展期

及高度分化以预防为先导，強调临床预防

往往无暇顾及全科医疗与专科医疗的区别家庭/全科医学与社区卫生服务社区卫生服务是为社区民众所需要的、由卫生行政部门决定由社区医疗卫生服务机构承担的服务工作。全科医学的服务领域涉及家庭及社区，服务内容涉及预防、治疗、保健、康复、健康教育诸项亦正与社区卫生服务的要求吻合。家庭/全科医学是社区卫生服务的适宜技术，而社区卫生服务则为其提供了实踐的广阔平台。国外(境外)的全科医学培训

尽管各国各地的全科医师培训不尽相同，但以下各点是一致的共识：1.全科医师的专业培训与临床各专业的专科医师培训一样，在医学本科毕业后的住院医师阶段进行。属于毕业后的继续教育。

2.专业培训时间3~4年，包括全科医学理论课程、医院各科轮转、社区实习等。

3.培训结束后必须参加国家级考试，获得全科医师资格证书。

4.终生学习，美国规定每3年进行一次资格再论证。1972年世界全科/家庭医师组织成立

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