异常分娩第十一章72课件

第十一章异常分娩学习目标1.掌握：宫缩乏力的诊断及处理；骨盆狭窄的诊断及处理原则。2.熟悉：宫缩过强的诊断及处理原则；胎位异常的诊断及处理原则。3.了解：宫缩乏力的病因及对母儿的影响；软产道异常的类型及处理；胎位异常的分娩机制。4.具有观察产程的能力，能及时发现难产倾向，并有正确处理难产的能力。5.关爱产妇，擅于与产妇家属沟通，能对产妇进行产时、产后健康指导。异常分娩的定义决定分娩的主要因素有：产力、产道、胎儿；其中任何一个或一个以上因素异常，及三个因素间不能相互适应，可使分娩受阻，称为异常分娩，俗称难产。动态变化，顺产与难产相互转化。异常分娩分类异常分娩产道异常产力异常胎位异常2第二节产道异常3第三节胎位异常1第一节产力异常主要内容第一节产力异常

产力包括子宫肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收缩力。以子宫收缩力为主。

在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性异常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。【定义】产力异常宫缩乏力协调性（低张性）原发性继发性不协调性（高张性）宫缩过强协调性急产（无阻力）病理性缩复环（有阻力）不协调性强直性子宫收缩（全部）子宫痉挛性狭窄环（局部）【分类】一、宫缩乏力1.头盆不称或胎位异常：胎先露部下降受阻不能紧贴子宫下段及宫颈内口，导致继发性宫缩乏力。2.子宫因素：子宫壁过度膨胀；经产妇子宫平滑肌纤维变性、结缔组织增生影响子宫收缩；子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤，引起子宫收缩乏力。【病因】3.精神因素：恐惧。4.药物影响：镇静剂、止痛剂、麻醉药物。5.内分泌失调：临产后雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足6.其他：营养不良、贫血、膀胱充盈等。【病因】1.原发性子宫收缩乏力：多引起潜伏期延长。2.继发性子宫收缩乏力：多发生在活跃晚期或第二产程。【临床表现】按宫缩发生时期1.协调性子宫收缩乏力2.不协调性子宫收缩乏力【临床表现】按宫缩特点1.协调性子宫收缩乏力：低张性宫缩乏力特点：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力<15mmHg，持续时间短，而间歇期长且不规律，10分钟宫缩<2次。即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手按压宫底部肌壁仍有凹陷。【临床表现及诊断】2.不协调性子宫收缩乏力：特点：子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，或极性倒置；兴奋点不是来自宫角而是子宫的一处或多处，节律不协调；宫缩时子宫下段强，间歇期子宫肌壁不松弛，宫腔内压力达20mmHg，处于持续高张状态。【临床表现及诊断】2.不协调性子宫收缩乏力：产妇腹痛剧烈，烦躁不安，重者脱水、酸中毒等。产妇往往有头盆不称和胎位异常，易导致胎儿窘迫。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。

【临床表现及诊断】3.产程异常：各种宫缩乏力均可能造成产程进展异常（1）潜伏期延长：初产妇约需8h，超过16h称潜伏期延长。（2）活跃期延长：初产妇约需4h，超过8h称活跃期延长。（3）活跃期停滞：进入活跃期后宫口停止扩张≥4小时称为活跃期停滞。（4）第二产程延长：初产妇超过2h，经产妇超过1h尚未分娩。【临床表现及诊断】3.产程异常：各种宫缩乏力均可能造成产程进展异常（5）第二产程停滞：第二产程达1h以上胎头下降无进展。（6）胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程胎头下降速度，初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。（7）胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。（8）滞产：总产程超过24小时称滞产。【临床表现及诊断】对产妇的影响产程延长、体力消耗，肠胀气、尿潴留，严重者脱水、酸中毒、电解质紊乱；尿瘘：与胎先露挤压膀胱有关；产褥感染：与多次阴道或肛门检查、手术助产有关；产后出血：宫缩乏力。【对母儿的影响】对胎儿的影响宫缩乏力影响胎头内旋转，使产程延长，增加手术产机会，又可增加宫内感染的机会胎儿窘迫、颅内出血、胎死宫内【对母儿的影响】1.定期产检，尽早发现胎位不正等因素，并及时纠正；2.加强产前宣教；3.临产后鼓励产妇少量多次进食，保证休息；4.及时排空大小便；5.避免过多使用镇静剂等药物。【预防】1.协调性宫缩乏力：首先查找原因，检查有无产道及胎儿异常，了解宫颈扩张及胎先露下降情况；若发现头盆不称，估计不能经阴道分娩者应及时剖宫产；估计能经阴道分娩者，按以下方法处理。【处理原则】一般处理：心理、水分、食物的补充；2-4h排尿一次加强宫缩人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注判断加强宫缩的成功率第一产程【处理原则】人工破膜宫颈口扩张≥3cm、无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜前检查有无脐带先露，了解羊水性状，判断胎儿宫内情况；破膜时应在宫缩间歇期进行，破膜后检查者手指停留在阴道内经过1-2次胎头下降。破膜后先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩，促进宫口扩张，加速产程进展。指征原理注意事项缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称、宫口扩张≥3cm者。适应症缩宫素2.5U加入乳酸林格液500ml中摇匀，从8滴/分开始调节，最大药量通常不超过60滴/分。根据宫缩情况调整滴速和浓度，宫腔内压维持在50-60mmHg，间隔2-3min，持续40-60s为宜。对于不敏感的，酌情增加缩宫素剂量。用法缩宫素静脉滴注注意事项必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。如10分钟内宫缩≥5次、出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注，以免宫缩过强而发生子宫破裂和胎儿窘迫。胎儿未娩出之前禁用缩宫素肌内注射。地西泮静脉推注地西泮能使平滑肌松弛、软化宫颈、促进宫口扩张。适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿者。常用剂量为10mg，缓慢静脉推注，与缩宫素联合应用效果更佳。判断加强宫缩的成功率宫颈成熟度Bishop评分法指标分数0

1

2

3

宫口开大（cm）0

1～2

3～4

5～6

宫颈管消退（%）（未消退为3cm）0～30

40～50

60～70

80～100

先露位置（坐骨棘水平=0）-3

-2

-1～0

+1～+2

宫颈硬度硬中软

宫口位置后中前

判断加强宫缩的成功率满分：13分多失败：≤3分成功率50%：4-6分成功率80%：7-9分100%成功：≥10分经上述处理，试产2-4小时产程无进展或出现胎儿窘迫，应及时剖宫产。第一产程【处理原则】加强宫缩促进产程进展。胎头双顶径通过坐骨棘平面，可等待自然分娩，或行会阴后-斜切+胎头吸引术或产钳术助产。胎头双顶径位于坐骨棘平面之上或伴有胎儿窘迫，应行剖宫产术。第二产程【处理原则】当胎儿前肩娩出阴道口时，可给予缩宫素10U肌内注射或静脉滴注，以防产后出血。凡破膜超过12小时，总产程超过24小时，应使用抗生素预防感染。第三产程【处理原则】2.不协调性宫缩乏力：处理原则：调节宫缩，恢复宫缩的正常节律性和极性；方法：镇静剂，使产妇充分休息后，宫缩多能恢复为协调性，然后加强宫缩；注意：在宫缩没有恢复协调性之前禁用缩宫素；若经上述处理不协调性宫缩不能纠正，或有头盆不称、胎儿窘迫，均应行剖宫产术。【处理原则】一、子宫收缩过强缩宫素应用不当，剂量过大、个体对缩宫素过于敏感。产妇精神高度紧张，引起子宫局部肌纤维持续收缩导致痉挛性狭窄环。过多粗暴的阴道检查及宫腔操作，引起子宫不协调性宫缩过强。【病因】协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强【分类】1.临床表现子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，仅子宫收缩力过强、过频；若产道无梗阻、头盆相称：宫口迅速开全，分娩在短时间内结束；总产程<3h称为急产，多见经产妇；若产道有梗阻、头盆不称或子宫有瘢痕，可出现病理性缩复环或子宫破裂。协调性子宫收缩过强病理性缩复环2.对母儿的影响产妇：软产道损伤产褥感染产后出血子宫破裂协调性子宫收缩过强围生儿：胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、死亡颅内出血新生儿坠地外伤、产后感染3.处理有急产史的，产前检查时告知在预产期前1-2周入院待产；住院后不宜独自行动远离病房，临产后避免灌肠，提前做好接生及新生儿窒息抢救准备。胎儿娩出时嘱产妇勿屏气用力；产后仔细检查软产道，有裂伤及时缝合；协调性子宫收缩过强3.处理⑤未消毒接生或新生儿坠地，维生素K1预防颅内出血，并尽早使用破伤风抗毒素1500U和抗生素。⑥若胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称，出现病理性缩复环，立即抑制宫缩并尽快剖宫产结束分娩。协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩2.子宫痉挛性狭窄环不协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性子宫收缩，宫缩间歇期短或无间歇，亦称痉挛性子宫收缩。常见于宫缩剂应用不当。不协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩临床表现：持续性腹痛、拒按，烦躁不安。胎位触不清、胎心听不清。产道梗阻时出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。不协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩处理：及时用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖20ml内缓慢静推(不少于5min)、肾上腺素1mg加入250ml5%葡萄糖静滴；梗阻性，应立即剖宫产。若胎儿死亡，乙醚吸入麻醉，仍不能缓解，行剖宫产术。不协调性子宫收缩过强2.子宫痉挛性狭窄环子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。常在子宫上下段交界处及胎体狭窄部位。多因精神紧张、过度疲劳、不适当应用宫缩剂或粗暴的进行产科检查、处理所致。不协调性子宫收缩过强2.子宫痉挛性狭窄环临床表现：产妇出现持续性腹痛、烦躁不安、宫颈扩张缓慢、胎先露下降停滞、胎心时快时慢。阴道检查可触及硬而无弹性的狭窄环，与病理性缩复环不同，它不随宫缩上升。若发生在第三产程，表现为胎盘嵌顿。不协调性子宫收缩过强第1节产力异常