医疗服务中介合同

医疗服务中介合同编号：__________

甲方（服务提供方）：XX医院

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

乙方（服务接受方）：XX患者

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

合同目的：本合同旨在明确甲乙双方在医疗服务中介过程中的权利、义务和责任，确保乙方在甲方提供的医疗服务中能够得到优质、高效的诊疗服务。

合同背景：鉴于乙方患有疾病，需要接受专业的医疗服务，甲方作为具有医疗资质的医院，愿意为乙方提供医疗服务。为保障双方权益，经双方友好协商，达成如下协议。

双方的责任和义务：

甲方（服务提供方）责任和义务：

1.甲方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供符合医疗质量和安全标准的医疗服务。

2.甲方应指派具备相应资质的医务人员为乙方提供诊断、治疗和护理服务。

3.甲方应确保医疗服务的及时性，不得因乙方个人原因延误治疗。

4.甲方应保护乙方隐私，不得泄露乙方个人信息。

5.甲方应配合乙方进行相关检查、治疗和康复工作，并及时向乙方反馈治疗进展。

乙方（服务接受方）责任和义务：

1.乙方应如实向甲方提供自己的病情、病史等信息，以便甲方进行准确的诊断和治疗。

2.乙方应遵守医疗机构的规章制度，服从医务人员的指导和安排。

3.乙方应按时支付医疗费用，如有特殊情况，应及时与甲方沟通协商。

4.乙方应积极配合甲方进行各项检查、治疗和康复工作，不得擅自离院或拒绝治疗。

5.乙方应尊重医务人员的劳动成果，不得恶意投诉或侮辱医务人员。

6.乙方应按照甲方要求，按时参加康复训练，以促进病情恢复。

双方权利：

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的病情信息，以便提供合适的医疗服务。

2.甲方有权对乙方在医疗服务过程中的行为进行监督，确保医疗质量。

3.乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的服务，并对服务质量进行评价。

4.乙方有权要求甲方保护个人隐私，不得泄露个人信息。

5.乙方有权要求甲方在治疗过程中提供及时、准确的病情反馈。

双方义务：

1.甲方应确保乙方在治疗过程中的知情同意权，不得强制或误导乙方。

2.甲方应保障乙方在医疗服务过程中的安全，防止意外事故发生。

3.甲方应尊重乙方的人格尊严，不得进行任何形式的歧视或侮辱。

4.乙方应积极配合甲方进行医疗活动，不得无故拒绝或拖延。

5.乙方应遵守法律法规，不得利用医疗服务进行违法行为。

合同金额与支付方式：

1.合同总金额：本合同医疗服务总金额为人民币XX万元整（￥XX万元）。

2.支付方式：

a.首付款：乙方应在签订本合同之日起X个工作日内向甲方支付首付款，金额为人民币XX万元整（￥XX万元），作为医疗服务预付款。

b.住院治疗费用：乙方在住院治疗期间，应按照甲方提供的每日费用清单，按日支付住院治疗费用。住院治疗费用支付比例根据实际治疗情况确定，具体支付比例由双方另行协商确定。

c.术后康复费用：乙方在术后康复期间，应按照甲方提供的康复费用清单，按期支付康复费用。康复费用支付方式及比例由双方另行协商确定。

d.结算：乙方在完成全部医疗服务后，应结清剩余的所有费用。甲方应在收到乙方支付的全部费用后，向乙方提供正式的医疗服务结算单。

3.额外费用：

a.如在医疗服务过程中产生超出合同约定范围的额外费用，甲方应提前向乙方告知，并经乙方同意后方可实施。

b.额外费用包括但不限于：特殊药物费用、特殊检查费用、紧急手术费用等。

4.付款条件：

a.乙方支付首付款后，甲方应立即开始为乙方提供医疗服务。

b.乙方支付住院治疗费用和康复费用时，甲方应提供相应的医疗服务。

c.乙方未按时支付费用，甲方有权暂停或终止医疗服务，并要求乙方支付滞纳金。

5.付款方式：

a.乙方应通过银行转账方式向甲方支付费用。

b.甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方开具相应的发票或收据。

6.争议解决：

a.如双方在支付过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

违约与争议解决机制：

1.违约行为及责任：

a.甲方违约：若甲方未能按照合同约定提供医疗服务，或者提供的医疗服务不符合约定的质量标准，甲方应承担违约责任。

b.乙方违约：若乙方未能按时支付费用，或者未按照合同约定配合甲方进行医疗服务，乙方应承担违约责任。

c.违约责任包括但不限于：支付违约金、赔偿对方因此遭受的直接损失、终止合同等。

d.违约金的计算方式为：违约金额的XX%。

2.违约处理：

a.一方违约后，守约方有权要求违约方立即纠正违约行为，并承担相应的违约责任。

b.若违约方未在规定期限内纠正违约行为，守约方有权解除合同，并要求违约方承担相应的违约责任。

c.双方应友好协商解决违约问题，协商不成的，可按照以下争议解决机制进行处理。

3.争议解决：

a.争议解决方式：本合同的争议解决方式为诉讼或仲裁。

b.诉讼：若双方选择诉讼解决争议，应向合同签订地或争议发生地的人民法院提起诉讼。

c.仲裁：若双方选择仲裁解决争议，应将争议提交至XX仲裁委员会，按照该委员会的仲裁规则进行仲裁。

d.适用法律：本合同及争议解决均适用中华人民共和国法律。

4.管辖法院：

a.若双方选择诉讼解决争议，合同签订地或争议发生地的人民法院为管辖法院。

b.若双方选择仲裁解决争议，XX仲裁委员会为仲裁机构。

5.保密条款：

a.双方对本合同的内容及履行情况负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

6.合同解除：

a.如一方严重违约，另一方有权解除合同，并要求违约方承担违约责任。

b.合同解除后，双方应按照合同约定或法律规定，处理未完成的服务和费用结算。

附则：

1.生效条件：本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.合同有效期：本合同的有效期为自合同生效之日起至乙方完成全部医疗服务之日止。如因乙方病情需要延长治疗时间，经双方协商一致，可签订补充协议，延长合同有效期。

3.变更与终止条款：

a.合同变更：在合同有效期内，任何一方如需变更合同内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订书面变更协议，变更后的协议作为本合同的有效组成部分。

b.合同终止：以下情形之一发生时，本合同终止：

i.乙方完成全部医疗服务；

ii.双方协商一致解除合同；

iii.因不可抗力导致合同无法继续履行；

iv.一方严重违约，另一方有权解除合同；

v.法律法规或政策调整导致合同无法继续履行。

c.合同终止后，双方应按照合同约定或法律规定，处理未完成的服务和费用结算。

4.通知送达：

a.双方应确保本合同中的通知送达方式有效，任何一方变更通知送达地址的，应书面通知对方。

b.通知以书面形式送达对方，自送达之日起生效。

5.合同争议：

a.本合同的解释、履行、变更、解除或终止，以及因本合同产生的争议，均适用中华人民共和国法律。

b.如双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼或提交仲裁。

6.其他：

a.本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

b.本合同附件与本合同具有同等法律效力。

c.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

附件：

1.甲方资质证明文件：包括但不限于医疗机构执业许可证、医疗机构执业许可证副本、医疗机构等级证书、相关医疗人员的执业资格证书等。

2.乙方病情资料：包括但不限于病历记录、检查报告、诊断证明、相关医学影像资料等。

3.服务协议：详细列出甲乙双方就医疗服务内容、质量、费用、责任等达成的具体协议条款。

4.付款计划：详细列出乙方支付费用的计划，包括首付款、分期付款金额及时间节点。

5.保密协议：甲乙双方签订的保密协议，确保双方在合同履行过程中对对方信息保密。

6.争议解决机制说明：详细说明本合同中争议解决的流程、方式及适用法律。

7.补充协议：如合同履行过程中有任何补充协议，也应作为附件。

8.其他相关文件：根据合同履行需要，可能涉及的其他辅助材料，如但不限于合同履行过程中的通讯记录、会议纪要等。

签字、盖章及日期：

甲方（服务提供方）：

负