肝癌上课讲义

临床诊断

中国原发性肝癌诊断标准：

（中华人民共和国卫生部·原发性肝癌诊疗规范2011年版）

1.病理学诊断标准

肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为原发性肝癌，此为金标准。临床诊断2.临床诊断标准：

目前认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景、影像学检查结果及血清甲胎蛋白水平。结合我国国情及国内外诊断标准，原发性肝癌临床诊断必须同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时，可以确定HCC的临床诊断。2.临床诊断标准：

(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原阳性)的证据；(2)典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不匀质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；b如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。2.临床诊断标准：

(3)血清甲胎蛋白(AFP)≥400ug/L持续1个月或200ug/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。NCCNGuidelines2012原发性肝癌分期

目前较公认的有美国TNM分期及巴塞罗那分期。但普遍对TNM分期认可度低，原因在于：(1)多数肝癌患者合并有严重的肝硬化，该分期没有对肝功能进行描述，而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断

(2)对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前一般难以准确判断；(3)各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。原发性肝癌分期鉴别诊断1、肝血管瘤

临床多见，为肝脏的良性肿瘤，发展缓慢，无明显临床表现，多在体检时发现，不影响肝功能，AFP正常，必要时可行核素血池扫描与肝癌鉴别。2、肝囊肿

为先天性肝脏良性肿瘤，多与肾囊肿伴发，可单发亦可多发，发展缓慢，患者一般情况良好，多于体检时发现。肝功能及AFP正常，B超检查多可明确诊断。3、肝转移癌

患者常有胃、肠、胰腺、乳腺、肺等部位的原发癌或恶性黑色素瘤病史，一般情况较差，B超见肝内多个大小不等的结节，AFP可轻度增高。4、肝硬变

病程发展缓慢，超声波、CT、MR等检查和血清AFP测定，有助于鉴别。5、肝脓肿

可有阿米巴痢疾、败血症、胆系感染等病史。有炎症表现，如发热、寒战、白细胞计数及中性粒细胞升高，伴肝区叩击痛。超声或CT示液性暗区，暗区周围见低密度炎症反应区。肝穿刺见脓性液体。6、肝包虫病

多发生于有牧区居住史或与狗有密切接触者。一般无症状及肝病背景。超声或CT示囊性液性暗区，伴或不伴分隔。子囊包于母囊内、囊壁见环状钙化、囊壁与分隔可被强化为特征性征象。低密度病变(肝包虫)7、肝血吸虫病

多见于疫区的农民和渔民。肝血吸虫病的B超和CT图像随感染程度不同呈现多种表现，特征性图像为肝包膜钙化，肝实质的间隔样钙化，共同围成“地图肝”或“龟背样”表现。肝癌治疗治疗策略：

肝癌治疗的目的主要有三：根治、延长生存期、减轻痛苦。治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，早期手术是提高疗效的关键。肝癌的治疗手段：

总体可分为手术治疗和非手术治疗。前者指手术切除、肝移植术，后者包括介入治疗、中医药治疗、放疗、化学治疗、靶向药物治疗等。1、手术切除术肝癌的治疗目前仍以手术切除为首选方案。但肝癌发病隐匿，早期难以发现。当出现临床症状时，大多已失去手术治疗机会，首次可切除率仍然是相当低的，据估计大约为20%～30%，首次肝切除术后肝癌的复发是常见的，可高达80％。2、肝移植

近来临床有逐渐增多的趋势，但移植术后的高复发率和有限的生存率使肝移植治疗成为全球近年来最富争议的问题之一。3、介入治疗对于不能手术切除的中晚期肝癌，介入治疗是目前最主要的治疗方法。肝癌的介入治疗可分为血管介入疗法和非血管介入疗法。前者为经肝动脉、门静脉灌注或栓塞。后者主要指消融治疗，指经皮直接向肿瘤体内注射药剂或导入能量的治疗。4、靶向药物治疗

多吉美（甲苯磺酸索拉非尼）辨证论治观其脉证，知犯何逆，随证治之。辨证要点

1、辨标本：

本虚—脾气不足，正气亏损。标实—邪毒内蕴，气血瘀滞，痰湿蕴结。

※早期：肝郁脾虚，气滞血瘀；

※中期：气郁化火，湿热内生，瘀毒互结，症见积块、黄疸、臌胀、疼痛等症；

※晚期：邪毒耗气伤阴，正气大损，致肝肾阴虚，气虚不摄，血动窍闭，常可出现血证（上下血溢）、神昏等危象。2、辨腹胀

气胀－时消时长，叩之如鼓，治当疏肝健脾，理气消胀；水胀－缓慢增长，伴体重增加，持续难消，腹如蛙状，治以通利二便为主，兼以温阳益气；臌胀－多伴有疼痛，固定不移，可触及包块，呃逆频作，影响进食，治以健脾温肾，软坚散结。气胀臌胀水胀3、辨血瘀与出血

血瘀为肝癌的基本病因病机，而中、晚期肝癌又多出现出血证候。肌肤甲错皮衄4、辨舌脉早、中期多见淡暗舌、紫暗舌；中晚期可出现“肝瘿线”，为肝瘀之象；晚期伤阴，舌质红绛、舌苔光剥。脉象以弦细为多，也可见弦滑脉、濡脉、细数脉；若病者大肉尽脱，舌红神疲，而脉象反呈弦数有力，乃邪重病进之征，须防血证之变，晚期出血后可见芤脉。紫暗舌，肝瘀之象舌质红绛、舌苔光剥临床分型肝热血瘀型肝胆湿热型肝盛脾虚型肝肾阴虚型（1）肝热血瘀型主证：上腹肿块质硬如石，疼痛拒按，或胸胁掣痛不适，烦热口干，或烦躁口苦喜饮，大便干结，尿黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，边尖有瘀点瘀斑，舌苔白厚或黄，脉弦数或弦滑有力。治法：清肝解毒，祛瘀消癥。方药：莲花清肝汤（周岱翰方）半枝莲30g七叶一枝花30g蜈蚣5条干蟾皮3g白花蛇舌草30g柴胡12g白芍18g元胡12g田七5g人工牛黄（冲）1g

每日一剂，水煎服。（2）肝胆湿热型主证：身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胁肋胀痛灼热，胁下痞块，腹部胀满，小便短少黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，解毒退黄。方药：茵陈蒿汤加减（《伤寒论》）绵茵陈30g，山栀子15g，溪黄草30g，大黄10g，

猪苓15g，柴胡10g，白芍15g，郁金15g，

女贞子15g，桂枝10g，半枝莲30g，蚤休30

每日一剂，水煎服。（3）肝盛脾虚型主证：上腹肿块胀顶不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，眠差转侧，口干，大便溏薄，尿黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖，舌苔白，脉弦细。治法：健脾益气，泻肝消癥。方药：健脾泻肝煎（周岱翰方）党参30g白术20g茯苓20g苡米30g

半枝莲30g七叶一枝花30g干蟾皮3g

蜈蚣5条绵茵陈24g柴胡15g厚朴15g

人工牛黄（冲）1g

每日一剂，水煎服。（4）肝肾阴虚型主证：鼓胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，唇红口燥，短气喘促，纳呆畏食，烦躁不眠，小便短少，上下血溢，甚则神昏摸床，舌质红绛，舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。治法：滋阴柔肝，凉血软坚。方药：滋肾养肝饮（周岱翰方）女贞子20g山萸肉15g生地黄20g西洋参10g麦冬15g白芍20g生晒参15g仙鹤草30g

七叶一枝花30g半枝莲30g五味子10g

每日两剂，早晚各服一剂，水煎。辨病治疗

（一）内服肝癌辨病中草药辛、寒，有毒。攻毒散结，活血逐瘀。含斑蝥素，对泌尿道及消化道有刺激作用。内服：0.5～1g，入丸散剂每次0.06g。临床常用于治肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等癌瘤中属瘀毒内壅者。《本草从新》：“外用蚀死肌，敷疥癣恶疮，内服破瘀”。斑蝥蟾酥辛，温；有毒。解毒，止痛，开窍醒神。多入丸散用，0.015～0.03g；外用适量。临床常用治肝癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等癌瘤中属瘀毒内壅者。干蟾皮辛，凉。有微毒。清热解毒，利水消胀。内服：煎汤，3~6g，或研末入丸散，每次0.3~0.9g。外用：适量，取活蟾蜍皮贴敷或研末调敷。临床常用治肝癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等癌瘤中属瘀毒内壅者。蜈蚣辛，温。有毒。攻毒散结，通络止痛，息风止痉。内服：煎服，1~3g；研末吞服，每次0.6～1g。或入丸散。外用：适量，研末调敷。临床常用治肝癌、鼻咽癌、骨癌等癌瘤中属瘀毒内壅，或见肝风内动者。辛、微苦，凉。清热解毒，活血祛瘀，利水消肿。临床常用治肝癌、胃癌、肠癌、肺癌等癌瘤中属热毒蕴结、水湿内盛、瘀血阻滞者。煎服，用量15～30g，大量可用至60g；外用适量，鲜品捣烂敷患处。半枝莲全蝎咸辛，平，有毒。

祛风，止痉，通络，解毒，散结，止痛。亦可治惊风抽搐、癫癎、中风、半身不遂、口眼喎斜、偏头痛、风湿痹痛、破伤风、风疹疮肿。内服：煎汤，全蝎0．8～1．5钱，蝎尾3～5分；或入丸、散。外用：研末调敷。七叶一枝花（蚤休、重楼、草河车）苦、辛，微寒，有小毒。清热解毒,平喘止咳,息风止痉,活血止痛。临床常用治肝癌、胃癌、结肠癌、恶性淋巴瘤等癌瘤中属热毒瘀阻者。煎服10～15g，外用适量。莪术辛、苦，温。破血祛瘀，行气止痛。现代药理：含莪术挥发油1%~1.5%。临床常用治膀胱癌、宫颈癌、肝癌、胃癌等癌瘤中属血瘀气滞者。煎服3～15g。醋制后可加强祛瘀止痛作用；外用适量。土鳖虫咸寒，有小毒。破瘀血，续筋骨。内服，煎汤，3～9g;研末吞服，每次1～1.5g。外用：适量。肝癌常用中成药【处方来源】《金匮要略》【成

份】熟大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草。【性

状】本品为黑色水蜜丸;气浓，味甘、微苦。【功能主治】活血破瘀，通经消痞。临床可用于各期肝癌，肺癌，宫颈癌，乳腺癌，前列腺癌，白血病等肿瘤疾病。【用法用量】口服，一次3g，一日1～2次。大黄虫丸安宫牛黄丸出处：《温病条辨》组成：牛黄、犀角、麝香、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、冰片、明雄黄、郁金等组成。功效：清热解毒、凉血退热、醒神开窍作用：对肝癌癌性发热、肝昏迷等有较好的作用。用法用量：每次1丸，凉开水送服，每日1～3次。

西黄丸

处方来源:《中国药典》组成：牛黄、麝香、乳香、没药。功能：解毒散结，消肿止痛。主治：临床可用于各期原发性肝癌及转移性肝癌。用法与用量：口服，一次3g，一日2次。

莲花片处方来源：周岱翰方。药物成分：半枝莲、重楼、莪术、蜈蚣等。功效：清热解毒，疏肝活血，祛瘀散结。适应症：原发性肝癌、转移性肝癌；亦可用于肝癌手术后的综合治疗。用量用法：每次6片，每天3次，肝功能严重损害者勿用。

化癥回生口服液出处：《温病条辨》中的化癥回生丹组成：益母草、红花、三棱、人参、鳖甲、虻虫、乳香、阿魏、香附等组成。功效：消癥化瘀、益气养血、健脾补肾用处：用于治疗肝癌、肺癌，还可用于治疗胃癌、食道癌、结肠癌、卵巢癌等。用法用量：每次10ml，每日3次。

槐耳颗粒经国家卫生部批准为国家级一类中药抗癌新药。【主要成份】槐耳菌质【性状】本品为颗粒冲剂，味微苦。【功能主治】扶正，活血、抑瘤。适用于正气虚弱,瘀血阻滞，原发性肝癌不宜手术和化疗者辅助治疗用药,有改善肝区疼痛、腹胀、乏力等症状的作用。【用法用量】口服。一次1包（20g）,一日3次。一个月为1疗程，或遵医嘱。参一胶囊主要成份：人参皂甙Rg3。功效：培元固本，补益气血。作用：与化疗配合用药，有助于提高原发性肺癌、肝癌的疗效，可改善肿瘤患者的气虚症状，提高机体免疫功能。用法用量：饭前空腹口服，一次2粒，每日2次。8周为一疗程。禁忌：有出血倾向者忌用。注意事项：火热证或阴虚内热证者慎用。亚砷酸注射液有效成份：三氧化二砷。主治：主要用于急性早幼粒细胞白血病及原发性肝癌，对胰腺癌、胃癌、肠癌、肺癌也有一定的疗效。用法及用量：亚砷酸注射液10mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml内每日一次静脉滴注，一般4周为一疗程间隔2周重复用药。介入治疗及术中灌注每次20mg稀释后注入。鸦胆子油乳注射液药物组成：鸦胆子提取物中油性

成份，主含油酸等。用途：用于多种恶性肿瘤；作为栓塞剂用于癌症介入治疗;对恶性胸、腹水有较好疗效。用法用量：用10％鸦胆子油乳注射液10~30ml加入250ml0.9％氯化钠注射液中稀释后静滴,每日1次,1个月为一疗程。爱迪注射液主要成分：斑蝥、人参等。功能：清热解毒，消瘀散结。有抗肿瘤作用，能增强机体免疫功能。主治：原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。用法用量：成人一次50～100ml，加入葡萄糖注射液、生理盐水中静脉滴注。一日一次，可与放化疗合用。复方苦参注射液华蟾素注射液康莱特注射液榄香烯乳注射液（二）外治辨病治疗

外用药物作用于体表，可使药物透过皮毛腠理，内达脏腑，调整机体阴阳偏性，祛除病邪。

《理瀹骈文》谓：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。阿魏化痞膏主要成分：三棱、莪术、穿山甲、大黄、生川乌、生草乌、当归、厚朴、阿魏、乳香、没药、血竭等。功能：消痞散结。主治：腹部肿块、胀满疼痛。用法用量：外用。用火将阿魏化痞膏烘烊，贴患处。双柏散主要成分：侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰、延胡索。功能：活血祛瘀，消肿止痛。主治：跌打损伤早期，疮疡初起，局部红肿热痛或局部包块形成而未溃疡者。用法用量：外用。用蜜糖水调敷或煎水熏洗患处。田螺敷脐贴主要成分：鲜田螺肉100g、生姜汁30g、徐长卿末30g、七叶一枝花末40g、冰片3g。功能：通利小便，逐水消胀。主治：肝癌腹水，胀顶难忍，小便不利。用法用量：外用。冷饭适量和上药，捣烂至有粘性外敷肚脐。直肠给药（滴注）直肠给药肠道集团蠕动增强腹透作用解除梗阻降低肌酐

尿素氮直肠下静脉直肠下静脉门静脉肝脏解毒体循环急症与兼证1.血证消化道内出血占死亡原因的15.1%。肝癌结节破裂出血发生率约9～14%。症见：呕血、便血、鼻衄、齿衄、肌衄，大便色黑，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡；腹、臀、大腿两侧皮下大片斑点，脾不统血—宜健脾益气、摄血止血，方用归脾汤合清热地黄汤加减；肝火犯胃—宜泻肝清胃、凉血止血，方用龙胆泻肝汤合十灰散加减，亦可用冰冻紫地合剂或田七阿胶浆灌胃。2.肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。症见：精神恍惚，心神不宁，或表情淡漠，语言謇涩，或烦躁易怒，胡言乱语，双目发黄，小便黄短，舌红少苔或无苔，脉细数。辨证为心肝血虚，清窍失养，治宜养心安神、调肝活血，方用甘麦大枣汤合人参鳖甲煎加减。肝癌所致的神昏一证，多有瘀血内阻，如舌质紫黯，舌下静脉曲张，脉涩等，治疗应配合活血化瘀之法，可适当配伍熊胆、地龙、石菖蒲等活血化瘀之品。临床过用耗血破气及苦寒泻下之药，亦能诱发肝性脑病。安宫牛黄丸、醒脑静等有清热涤痰、醒脑开窍之功，可酌情加用。3.黄疸症见：身目俱黄，尿黄短、纳呆、恶心、皮肤瘙痒、大便干结或溏烂。阳黄者舌红苔黄腻、脉弦数；阴黄者舌淡苔白腻，脉细涩或弦细。阳黄－肝胆湿热、瘀毒内聚，治宜清热利湿、祛瘀解毒，方用茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减，大便干结者可用大柴胡汤；阴黄－脾虚湿聚、瘀毒胶结，治宜健脾利湿、化瘀消癥，方用茵陈五苓散合下瘀血汤加减。辨病治疗：茵陈、车前草、溪黄草、田基黄等均可选用，而去湿利小便为黄疸的治疗大法，《金匮要略》曰：“诸病黄家，但利其小便”。4.腹水以腹胀大，皮色苍黄，腹壁青筋暴露为特征。肝肾阴虚、湿毒停聚证：常伴双下肢水肿，面色晦暗，口干舌燥，舌红绛少津，脉弦细数者。治法：滋养肝肾、解毒利水，方用济生肾气丸合清热地黄汤；脾肾阳虚、水毒内聚证：面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，舌质胖淡紫，脉沉细者。治法:健脾温肾、利水解毒，方用附子理中汤合五苓散加减。

古代文献有类似现代腹腔穿刺放腹水的记载：《千金方》谓：“凡水病忌腹上出水，水出者月死，大忌之。”清代俞东扶《古今医案》谓：“今有专门治肿胀者，用铜管子，从脐下刺入，出水如射，顷刻盈缶，以此水露一夜，明晨视之，浮面者是清水，中央沉底者是脂膏。盖病者，清浊不分，气血皆变为水，决而去之，去水即去其气血也。虽一暂快，或半月或一月，肿胀仍作，再针之亦死矣。”认为去腹水不能舍本逐末，急功近利，突出了中医学治病必求于本的道理。中医治疗新进展临床上约80~90%的不能手术切除的晚期肝癌，其生存不超过半年。现代医学已把TAE术作为多数不能切除的中晚期肝癌的首选疗法。除了肿瘤血供和侧支循环建立、门脉癌栓形成、瘤内药物浓度等是影响TAE疗效的因素外，TAE造成的肝功能损害也是重要因素。英国学者Jcan-claude在对“化疗栓塞与保守治疗肝癌的前瞻性对照研究”中认为TAE是以牺牲肝功能来换取肿瘤缩小，并不能延长生存期，反映TAE术作为局部治疗的局限性。中医治疗新进展中医肿瘤学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病背景多有慢性肝炎、肝硬变致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害（瘀毒、脾虚）既是疾病的演变结果，也是影响疗效的主要矛盾。广州中医药大学肿瘤中心开展大肝癌保肝抑瘤的临床研究。将肝脏储备功能检查纳入研究计划，内有健脾养肝、解毒祛瘀功效的养肝解毒丸（人参、桃仁、冬虫草等）并配合辨证论治，动态检测肝功能，进行TAE并灌注中药提取物HCPT，结果使不能介入治疗的大肝癌变为可以介入治疗，并减小介入后的肝损害，提高了疗效，延长生存期。原发性肝癌临床评价的偏颇WHO实体瘤疗效评定标准：

CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、NC(稳定)、PD(进展)上述标准对于I期肝癌或少部分肝功能无明显损害的II期肝癌，可以客观反映癌体变化情况，而对于占全部肝癌90%的中晚期肝癌（多数为接受中医药治疗者），则难以客观反映临床疗效）。中国中医药学会肿瘤学会已经组织全国有关专家制定了中医肿瘤疗效标准（草案），这些探索和实践必将促进中医肿瘤学的规范化建设。肝癌病程与中西医治疗思路中医辨证论治活血祛瘀舒肝解毒健脾益气清热解毒祛瘀消癥(内服、外治或中药介入治疗)健脾祛瘀滋养肝肾(部分行中药介入治疗)高危人群（HBV阳性等）干预性治疗西医肝纤维化（部分肝功能损害）护肝治疗无明显肝功能损害亚临床肝癌（AFP阳性）探索性治疗(可能时行手术)临床肝癌(I、II期)晚期肝癌(III期)首选手术切除其它：介入、热疗、冷冻等营养支持、护肝及对症治疗1年半年肝癌中西医治疗优势比较中医西医治疗方法煎剂或丸、散、片剂内服；外敷或直肠塞入、滴注；中药介入性治疗首选手术；非手术疗法:TAE、消融、放射等对肝功影响部分有一定护肝作用部分对肝功能有损害改善症状多数能改善症状,尤其是晚期肝癌对早中期病人较好应用范围各期患者，多用于晚期肝癌主要适于早中期生存时间缺乏大宗统计资料，报道中、晚期肝癌5年生存率在3.3%~4.5%5年生存率不超过5%(其中，小肝癌66.3%)肝癌中医治疗的优势由于临床上大多数病人不能切除肝癌，我国目前多数病人都不同程度地接受中医药治疗。肝癌是一种局部属实全身属虚的全身性疾病。中医药治疗主要表现在：（1）改善和维护肝功能；（2）减轻或减少黄疸、腹水等并发症；（3）与手术、化疗，放疗相结合，减轻或避免介入化疗、栓塞及放疗等副作用。（4）提高免疫力，改善症状，提高生存质量，达到“带瘤生存”目的。谢谢！原发性肝癌的CT诊断肝癌

结节型平扫：边界清，密度不均动脉期：高度强化静脉期：强化迅速消退肝癌结节型肝癌

结节型平衡期：◎病灶呈低密度◎可见假包膜肝癌

巨块型平扫◎密度略低◎不均匀◎边界清楚（假包膜）肝癌巨块型动脉期显示肿瘤新生血管肝癌巨块型

静脉期

强化消退，病灶密度相对更低，边界更清楚肝癌

巨块型平扫：边界尚清楚密度略低并不均中央为坏死低密区动脉期：

边缘强化

中央坏死区

无强化肝癌

巨块型静脉期：

强化迅速消退

假包膜强化

肝癌

巨块型肝癌

弥漫型平扫：病灶显示不清肝癌

弥漫型动脉期：弥漫多结节状强化边界欠清肝癌弥漫型静脉期：强化消退，门静脉瘤栓弥漫型肝癌门静脉瘤栓SCTA通过动脉插管至肝动脉灌注造影剂后马上CT扫描的方法由于肝癌主要接受动脉供血，显示为高度强化CTAP通过动脉插管至肠系膜上动脉或脾动脉或经皮直接穿刺脾脏灌注造影剂后马上CT扫描的方法，由于造影剂迅速回流至门静脉，使正常肝组织高度强化，非门脉供血的病灶显示为低密度小肝癌动脉期门脉期肝硬化

小肝癌平扫小肝癌

碘油CT通过动脉插管至肝动脉注射碘化油后于７－１４天后进行CT扫描的方法，碘化油能长期积聚在肝癌组织中，兼有治疗作用肝癌复查肝癌

TACE后（三）针灸治疗

辨病治疗

处方取足厥阴肝经，足少阳胆经穴。取穴：肝俞、期门、日月、胆俞、阳陵泉、支沟、太冲。方义

足厥阴、少阳之脉同布胁肋，期门、肝俞、日月、胆俞为肝胆经俞募相配，疏肝利胆。支沟即飞虎穴为治胁痛之验穴，阳陵泉为胆经下合穴，一上一下和解少阳。太冲以助疏肝调肝，清泄肝热。辨证配穴肝热血瘀证加膈俞、血海配三阴交以活血祛瘀，行间、侠溪点刺放血泻肝热；肝盛脾虚证加脾俞配足三里以健脾益气，可灸；肝盛阴亏证加肾俞、太溪。随症配穴口苦配丘墟、大陵；呕恶者，加中脘、内关；痛甚则加神门、外丘调神止痛；腹胀便溏甚者，加天枢、关元，可加灸；黄疸加至阳、阴陵泉；神疲畏寒甚者，加关元、命门。腹水明显加神阙，隔甘遂末灸3壮。肝昏迷神昏谵语者，加中冲、少冲点刺出血。操作毫针刺针刺，补泻兼施。虚证可加灸。痛甚加电针。每日1次，每次留针30分钟，10次为一疗程。其他耳针法：皮质下、脑干、肝、胆、脾、轮4～6反应点。毫针刺，中强度刺激，每次留针30分钟，间歇运针2～3次，10次为一疗程。或用揿针埋藏或王不留行籽贴压，每3～5日更换1次拔罐法：选第6～11相应背俞穴拔罐。挑治法：第6～11脊椎夹脊点或阳性反应点挑治，每周1次。隔姜灸：神阙、关元、天枢、脾俞、胃俞、足三里，每次3壮，每日1次。适用于虚寒症。中医临床特色1.健脾益气治肝癌2.中药介入治肝癌3.针灸和中药外敷治疗肝癌疼痛健脾益气治肝癌《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”于尔辛对1016例肝癌证候进行分析，其主要症状依其发生频率，依次为肝区疼痛，上腹肿块，上腹胀满，乏力，胃纳减退，消瘦，恶心，发热，腹泻，呕吐，便闭等。除肝区疼痛、上腹肿块、发热外，其余均系脾胃方面的症状。针对肝区肿块，疼痛之证候，于氏引李东垣《脾胃论》云：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是，则脾虚病也”，其中“按之牢若痛”、“甚则亦大痛”、“坚牢如有积而硬”等症状，东垣均指为“脾病”，且明确指出为“脾虚病也”。基于此而创健脾理气佐以消导之法治疗肝癌，其实质就是理顺脾胃之纳与化，升与降的正常关系，加强恢复其固有的“原动力”，使之生生不息，以克顽疾。于氏总结古人论述，认为癌性发热、腹腔积液、黄疸等与脾胃病也有密切关系。因此认为肝癌的各种常见证候都与脾胃有关，以脾虚为主，故主要治则以健脾为主。脾胃病运化失常，气机阻滞，因此除健脾外，还应予以消导、理气之法。

自拟加味四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、枸杞子、八月扎、神曲、麦芽、生山楂）应用于临床，研究表明应用该法治疗肝癌，5年生存率可达10～20％。另外，于氏采用全肝移动条野放射结合中药治疗大肝癌，157例完成4轮以上放疗者，结合健脾理气中药组5年生存率为（42.97±11.98）%，中位生存期53.4个月；而非健脾理气中药组5年生存率为（14.48±7.19）%，中位生存期为11.1个月。中药介入治肝癌

中医肿瘤学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病背景多有慢性肝炎、肝硬变致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害（瘀毒、脾虚）既是疾病的演变结果，也是影响治疗效果的主要矛盾。

我校中医肿瘤研究所观察“口服参桃软肝丸合羟基喜树碱（HCPT）介入治疗52例中晚期大肝癌”的临床疗效，将85例患者随机分为治疗组52例与对照组33例，治疗组口服参桃软肝丸方合肝动脉插管局部灌注HCPT；对照组以肝癌介入的常规疗法经导管动脉内化疗栓塞（TACE）作为标准对照。结果两组瘤体均有所缩小（P>0.05）；中位生存期治疗组为326天，对照组为262天，0.5年1年及2年生存率治疗组分别为80.95%，41.39%，12.42%，对照组分别为64.29%，25.00%及8.33%，两组比较差异有显著性（P<0.05）；就临床证型而言，肝盛脾虚型预后最好，肝热血瘀型次之，肝肾阴虚型最差。针灸和中药外敷治疗肝癌疼痛孙氏等采用齐刺留针法用，75mm毫针于天应穴左侧30一40mm处并排埋3根针治疗肝癌疼痛，同时设口服美菲康药物对照组。治疗组80例临床总有效率96.2％，高于对照组的68.3％（P<0.05），提示该法有较好的镇痛效果，且无吗啡类镇痛药的副作用。章氏等将90例具有不同程度疼痛症状的癌症病人（包括16例肝癌患者）分成针刺组、中药组和西药组进行对照，针刺组选取主穴合谷、内关，配合相应的配穴和背俞穴。总有效率分别为63.64％，65.22％和31.82％。胡氏等临床观察腕