膝痹病（膝关节退行性病变）中医诊疗方案

膝痹病（膝关节退行性病变）中医诊疗方案一、中西医病名中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节退行性病变（ICD-10编码：M17.900×002）诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准（1）参照1995年1月1日推行，由国家中医药管理局宣布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断，其诊断依照为：“由于年老体衰，骨失滋润，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次症。常有于退行性骨关节病，肥大性改变。”（2）发病及病情的轻重长与劳累以及季节、天气的寒冷润湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。（3）本病可发生于任何年龄，但不同样年龄的发病于基本的种类有必然的关系。（4）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，胂大、强硬、变行。2.西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。（1）近1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml；（4）中老年患者（≥40岁）；（5）晨僵≤30分钟；（6）活动时有骨擦音（感）；综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节退行性病变。骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常。Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显。关节肥大及明显畸形。疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0-I级）。中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（Ⅱ-Ⅲ级）。晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（Ⅳ级）。证候诊断1.风寒湿痹阻证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。（四）鉴别诊断1.类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。2.银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。3.假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。4.膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。三、中医治疗方案（一）中医外治治疗1.针刺治疗局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部酸，胀，重，麻感）后留针，留针30分钟后起针，每次30分钟，每日治疗1次，14天为1疗程。2.温针灸疗法取穴：血海、梁丘、内外膝眼、阳陵泉在普通针刺基础上放置艾炷燃烧，待艾炷燃烧结束后取下。用以温通经脉，散寒通滞。3.温箱灸疗法在膝关节上放置特制灸盒，将点燃的艾条放置于内，对膝关节进行熏灼。用以散寒通脉。4.聚能灸疗法在膝关节上涂抹特制药粉，其上放置姜泥，姜泥用纱布包裹，将点燃的聚能灸盒放于姜泥之上，用防火布固定，待其内艾绒燃灭后取下。5.推拿手法治疗体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。（2）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。（3）推髌骨：向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。（4）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。（5）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。每次治疗约30分钟，每日1次，14天为一疗程。（二）运动治疗以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，一可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2-3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。（三）辨证选择口服中药汤剂1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防己10g黄芪20g防风12g麻黄10g桂枝10g当归10g羌活10g独活10g秦艽10g茯苓12g甘草6g生姜6g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。2.肝肾亏虚证治则：补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：独活寄生汤加减：独活10g寄生10g杜仲10g牛膝10g细辛3g秦艽10g茯苓12g肉桂3g防风12g川芎6g党参10g甘草6g当归10g白芍15g熟地12g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。四、疗效评价（一）评价标准1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法。采用VAS评价的每一个问卷问题，总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，WOMAC指数越高表示膝痹越严重，根据总积分，按下列标准评估轻重程度：轻度＜80，中度80-120，重度＞120。VAS：该方法采用一条10cm的直线或尺，两端标明0和10的字样，让患者在直线或尺上标出自己疼痛或功能受限程度的相应位置。┗━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┛0123456789100cm：0分，无痛，无任何疼痛感觉；1-3cm：1-3分，轻度疼痛，不影响工作生活；4-6cm：4-6分，中度疼痛，影响工作和日常生活；7-9cm：7-9分，重度疼痛，疼痛剧烈，严重影响工作及生活；10cm：10分，不可忍受的疼痛即剧痛。WOMAC骨关节炎指数疼痛僵硬进行日常活动的难度1.在平坦的地面上行走2.上楼梯或下楼梯3.晚上，在床上打扰您睡眠的疼痛4.坐着或躺着5.挺直身体站立6.您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重