精进成长之学习心得（廿三）-​《伤寒论》学习体会之口渴

精进成长之学习心得（廿三）——​《伤寒论》学习体会之口渴《伤寒论》中对口渴这一常见自觉症状有一套完整的辨证治疗体系，在六经辨证中，唯在太阴病中未见“口渴”描述，现将口渴症状总结归纳如下：一、太阳病的口渴太阳病为外感热病之初级阶段，外邪袭人，太阳首当其冲，故外感病多起于太阳。由于太阳感邪轻浅，若及时正确治疗会很快痊愈；若失治误治则会出现各种变证，临床表现也多种多样。在很多情况下都会有口渴这一症状。1.温邪伤津之口渴太阳病，若感受寒邪，其人又是虚寒体质，一般不会出现口渴，若感受温邪，则易出现口渴，因温为阳热之邪，最易伤人阴液而口渴，如《伤寒论》第6条，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，此条之渴就是由于感受温热之邪，邪正相争，热邪损伤津液，津液不足，欲饮水自救而出现口渴，其治法当参照后世温病学的治法以辛凉解表益阴为主。2.外寒内饮之口渴患者素有里饮之患，再感受外邪也会出现口渴。如《伤寒论》第40条“伤寒表不解……或渴……”，此条之渴是或然证，是外寒内饮格局形成后，对津液输布影响明显时会出现。此时的口渴并不是津液损伤，而是水饮内停、气化不行、津液不生所致。治当温里化饮，辛温解表，温里解表并用，方用小青龙汤。外邪解，内饮去，气化正常，津液上承则渴自愈。3.津敷不周之口渴在《伤寒论》中也有原先不渴，服汤药治疗后出现口渴情况，如《伤寒论》第41条“伤寒，心下有水气，渴而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”此处之渴不是由于津液不布，而是由于发热之后，温解之余，一时津液敷布不周之故。此渴必饮水不多，非邪从热化，大渴引饮可比，此种渴无需治疗，待正气恢复，气机通畅，水津四布而口渴自除。4.气化不行之口渴若太阳表证不解，循经入腑，可形成太阳膀胱蓄水证，也可出现口渴，如《伤寒论》第71条“太阳病……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。外邪随经入腑，影响膀胱气化功能，津液输布不行，津不上承则见口渴，治当化气行水，方用五苓散。邪解而膀胱气化得以恢复，津液四布，不治渴而渴自愈。5.饮热结胸之口渴在太阳病中，不仅邪入太阳之腑膀胱会出现口渴，若邪热与水饮互结于胸膈也可以出现口渴，如《伤寒论》第137条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴…”。此条之口渴是由于重发汗，伤其津液，复加攻下，使邪热内陷。本已津伤胃燥，而邪热又与水饮互结于胸膈，津液难以布达，口渴的出现在所难免，此等口渴治当泻热逐水破结，方用大陷胸汤。待邪热水饮得去，气机畅，津液布，可望得愈。若见渴止渴，用滋阴润燥之法，必致贻误病机。二、阳明病的口渴病邪侵袭阳明，由于阳明为多气多血之府，正气充盛，故邪正相争，其势激烈，邪实而正不虚，故阳明病每多见于外感病的邪热极盛阶段。由于邪热炽盛，极易伤津，故阳明病的口渴以伤津为主，但也有水热互结及湿热交结的情况。1.热盛伤津之口渴阳明热势本盛，若再失治误治极易出现伤津之口渴，如《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此条之口渴是由于太阳病发汗不得法，致使邪热炽盛，津气大伤所致。一面是里热蒸腾，一面是津液受伤，其口渴应是比较严重的，虽大量饮水也不能缓解，治当清热益气生津，方用白虎加人参汤。阳明病的口渴也有阳明病本身不当下而下所成者，如《伤寒论》第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”此条之口渴是由于邪热炽盛，误用下法，燥热不解而津气损伤更加严重，津伤欲饮水以补充，故见渴欲饮水。治当直清里热，兼益气生津，方用白虎加人参汤。2.热与水结之口渴阳明病误下后，热不能除，与水相结也会出现口渴。如《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此条之口渴是由于阳明热证误用下法后，热不能除，而阴液受损，又热与水结，蓄于下焦，以致阴伤，水热互结。热存津伤，加之水热互结，气不化津，津难上承，故渴欲饮水。治疗此种口渴，单纯养阴生津则水热之结更增，口渴难愈；若单纯清热利水则阴津更伤，故其治为清热利水育阴并用，方用猪苓汤。以猪苓、泽泻、茯苓淡渗利水，滑石既能清热，又能去湿利小便，阿胶甘平，育阴润燥。诸药相合，水热去，阴液复而渴自止。3.湿热交结之口渴若阳明病热邪不解，与太阴脾湿相合，湿热郁于中焦，热不得外泄，湿不得下行，亦会出现口渴，如《伤寒论》第236条：“阳明病……渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”此条之渴饮水浆是由于瘀热在里，耗伤津液，腑气过燥，加之湿热内阻，津液输布失常所致。其治当以清热除湿，方用茵陈蒿汤。湿热得去，病因得除，口渴才有望告愈。三、少阳病的口渴少阳居于半表半里之间，外邪侵犯少阳，影响内外气机，往往会出现口渴。1.少阳枢机不利之口渴少阳受病，影响其枢机运转，可见口渴的症状。如《伤寒论》第96条：“伤寒五六日……或渴，或腹中痛……小柴胡汤主之。”此条之口渴一方面是由于枢机运转不利，津液难以输布，另一方面也与热不去津伤有关，治宜和解少阳，去热生津，方用小柴胡汤去半夏，加人参、瓜蒌根。若少阳病兼水饮内结，也会见口渴之症，如《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕…”。少阳病本有枢机不利，再加之有水饮内结，三焦气机壅滞更甚，气不化津，津不上承，口渴之出现势在必然。此条之渴是由于少阳枢机不利，三焦气机不达，气不化津，津不上承所致。此种口渴兼有少阳其他主证，必见小便不利、口渴不甚等特点，治宜和解少阳，温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤。2.三阳合病之口渴太阳、阳明、少阳三阳合病，津液易伤，易出现口渴。如《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风……手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此条之渴为三阳合病，津液耗损所致，但由于以少阳为主，故治当和解少阳，以小柴胡汤和解。正如方有执所说：“三阳具见病，而独从少阳小柴胡汤治者，太阳、阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳一经和而三善备也。”四、少阴病的口渴外邪直中少阴，或他经病证误治失治传入少阴，均可形成少阴病。由于致病因素和体质不同，少阴病有寒化证和热化证。少阴寒化证口渴少见，偶有口渴，是因阳虚无力蒸化，津不上承所致。少阴热化证之口渴见于《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”此条之口渴，系有少阴热化，耗伤津液，津液本不足，加之水气不化，水热互结，津不上承所致。治当清热利水育阴，方用猪苓汤。五、厥阴病的口渴由于厥阴为阴尽