(完整版)队列研究

队列研究设计方法

、一、临床科研设计的原则

随机、对照、盲法

随机随机化的方法（单纯随机、分层随机、区组随机、系统随机、多级抽样）随机化分配的优缺点：研究结果有良好的可比性随机分配加盲法分析，其结论更加客观。随机分配可防止选择性偏移和人为的主观干预。缺点是，研究对象仅限于符合纳入标准的患者，故其代表性较局限。对照同期随机对照自身对照历史性对照非随机同期对照配对对照无对照的前瞻性研究：接受某种干预措施的一组患者，观察该病的疗程与疗效，而不设对照组者，这种试验称为无对照研究。在下列两种情况下不必强调设立对照组：（1）某一预后险恶的疾病，观察该病的病程和疗效。（2）经临床应用，确已证明具有强大效力的药物。主要缺点：无法区分霍桑效应。盲法盲法试验单盲双盲三盲非盲法试验适用范围多因素分析，不单是希望观察药物的疗效，同时也要评价影响药物疗效或发病的有关因素。研究者希望更安全、更周到的作出决策（例如患者是否需要继续治疗，药物是否需要增减），使医疗决策更灵活。二、临床常用的设计方案与应用

参照加拿大McMaster大学的分类方法，对常用病因学、危险因素、疾病的预防与治疗及预后等方面研究的设计方案，依照它们的论证强度以及研究者能否主动控制试验因素为准，共分为四个等级。一级设计方案

为前瞻性随机研究设计方案，具有对照，研究者通过设计可主动控制试验干预措施或可能影响研究结果的有关偏移因素，因而论证强度佳。本级设计方案中，包括随机对照试验、半随机对照试验、交叉试验…二级设计方案属于前瞻性，有对照组，但研究者不能主动控制干预措施，亦不能有效控制若干偏移因素对研究观测结果的影响。本级设计方案中，包括队列研究设计以及前-后对照。三级设计方案

多设有对照组，不能主动控制干预措施，横端面研究、病例对照研究等。四级设计方案

为叙述性研究，临床系列病历分析，个案总结及专家评述等，科学论证强度通常是弱的

（一）随机对照试验随机对照试验（randomizedcontroltrail,RCT)采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象(eligiblesubject)分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，同步进行观察研究和观察试验效应，并用客观的效应指标进行测量和效应评价。随机对照试验现已被公认为临床治疗试验的金标准。

由于RCT的成果越来越多，又因为大量的临床RCT试验不可能都是大样本的研究结果，因此，即使设计严谨，也不可避免地受样本数量和质量的限制，因此，获得的研究结论就有一定的局限和偏移。为了克服这种影响，英国著名的流行病学家及临床医学家(ArchCochran)首先倡导将全球的RCT研究成果广泛收集，将不同地区对同种疾病应用同一治疗方法的RCT进行整理综合并进行严格的系统评价（systematicreview)从而获得真实可靠的结论，并推广给临床医生采用。

随机对照试验设计模式

研究的目标人群

（非随机抽样）（随机抽样）研究对象不合格的研究对象合格的研究对象拒绝加入研究的合格的研究对象自愿加入研究的合格的研究对象随机分配试验组对照组

试验效应时期阳性结果阴性结果阳性结果阴性结果

随机对照试验设计的优缺点优点可比性好防止选择性偏倚好研究对象诊断确凿研究对象中标化的试验措施与指标缺点

费时，人力和财力支付较大。研究结果的代表性及外在的真实性有所局限。安慰剂不恰当的使用则会违背医德的原则。

（二）、交叉试验交叉试验（cross-overdesign)是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后将处理措施相互交换，最后将结果进行对比分析的设计方法。概述在临床治疗性试验中，常常都是选用两种病例，使用两种处理措施，然后在两组病例之间进行疗效比较。但是，在某种情况下，为了更确切地进行药物疗效的比较，又不增加样本含量，可对同一患者分别使用两种或两种以上的药物，让患者作自身的比较。应用范围本设计方案适用于慢性病的治疗效果的观察。100人纳入实验，随机分配为2组，分别接受A和B两种不同的治疗。在一段时间后评估治疗效果，然后结过一段时间的washperiod后，把两组的治疗交换过来、后经过一段时间再评估治疗效果。

(1)所有的病人都会接受两种治疗，(2)先接受哪一种，后接受哪一种是随机分配的，一般都需要BLINDNESS

（三）、队列研究队列研究(cohortstudy)又称定群研究，属于二级设计方案，研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中常用的方法。应用范围凡在群体中研究某种可能的致病因素或某项措施对固定人群的影响，均可以使用队列研究。本研究常用于病因研究、治疗性研究、预防性研究或预后研究。设计方案

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cohortstudy是前瞻性的研究，它分为前瞻性队列，回顾性队列和前瞻回顾性队列研究。回顾性队列研究，是他是从过去某个时候观察到现在，前瞻性队列研究是从现在观察到将来某个时候，混合型的就是从过去某个时候观察到将来某个时候。命名是根据观察起点相对于现在来说的。为了研究某因子与肺癌预后的关系，甲和乙做了不同的试验：2013年10月份，甲查了医院病历库2009-2010年所有的肺癌病人，从中挑选出合格的研究对象（比如首诊、资料完整），然后开始打电话或者上门逐一询问病人就诊以后的情况怎么样，这就叫回顾性队列研究。在2013年10月的时候，他知道他经手的肺癌患者中，有50个人还活着，有50个人已经死了，就赶紧去查了一下这50个人在就诊时（时间不一定限制在2009-2010年）的某因子水平，试图研究某因子与肺癌预后的关系，这就属于病例对照研究。（四）、病例-对照研究概述病例——对照研究（casecontrolstudy)属三级设计方案，它是一种回顾性具有对照的调查研究方法，是分析性研究中常用的一种设计方法。为病因学研究、防治研究和预后研究提供重要信息，但它不能确切地论证病因学因——果关系。特点：回顾性。不能主动控制危险因素的暴露，因为暴露是否已成为事实，是从果到因的调查。暴露（Exposure）指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，也称研究变量。（如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型等。）暴露可以是有益的，也可以是有害的。危险因素（riskfactor）：能影响人群发病率变动的内外环境因素。应用范围对于疾病致病因素或危险因素的研究，常是从临床医师的经验中或回顾性叙述研究中获得线索，并据此形成假设。用于药物有害作用的研究（如：某研究曾发现口服避孕药易导致血栓形成，雌激素易导致阴道癌，妊娠期使用庆大霉素导致新生儿耳聋。（年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）

﹡研究背景﹡研究步骤﹡研究结果美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之间。Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者作为病例组

每个病人配4个对照，共32个对照调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表1表1阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较

病例对照研究特点属于观察研究方法即研究者不给研究对象以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况观察方向由“果”及“因”即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因设立对照

二病例对照研究的类型（一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配（一）病例与对照不匹配又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量应等于或多于病例。（二）病例与对照匹配匹配或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配个体匹配分类频数匹配（frequencymatching）又称成组匹配，匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配

（individualmatching）

给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同病例-对照研究设计模式

暴露病例组未暴露研究的对象暴露对照组未暴露

三病例对照研究的实施

一般步骤：一、提出假设二、选择适宜的对照形式三、病例与对照的来源与选择四、样本含量的估计五、资料的来源与收集NaturalKillerCellAssessmentinPeripheralCirculationandBronchoalveolarLavageFluidofPatientswithSevereSepsis:A