脑梗死病课件

脑梗死—(cerebralinfarction)市二医院神经内科周利民教授脑梗死病常见类型：脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞

概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死—(cerebralinfarction)

脑梗死病病理病因及发病机制病理生理临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后及预防?

脑血栓形成（cerebralthrombosis）脑梗死病动脉粥样硬化动脉炎、血液系统疾病病因未明微栓子或血管痉挛高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S异常其他脑血栓形成—病因脑梗死病动脉粥样硬化

管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—发病机制脑梗死病好发部位颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉脑血栓形成—病理(一)脑梗死病脑部各动脉分支示意图

(黄色区域是颅内动脉粥

样硬化好发部位)

脑梗死病超早期

(1~6h)急性期(6~24h)坏死期(24~48h)软化期(3d~3w)恢复期(3~4w后)脑血栓形成—病理(二)脑梗死病2.病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细急性脑梗死病灶胞死亡

周围缺血半暗带(ischemic

penumbra）

脑梗塞早期梗塞灶中心区周围还存在一个缺血缘

存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流再灌注时间窗恢复则功能发挥正常，否则成

为梗塞扩大部分

保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键

缺血半暗带脑梗死病2.病理生理

治疗时间窗(timewindow)

脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间，脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内

脑血流再通超过此时间窗可产生

再灌注损伤(reperfusiondamage)脑梗死病2.病理生理再灌注损伤机制

自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓减轻再灌注损伤应积极进行脑保护缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念脑梗死病一般特点发病年龄发病状态TIA进展速度意识状态脑血栓形成—临床表现（一）脑梗死病颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征脑血栓形成—临床表现（二）脑梗死病⊕

标本观察

颈内动脉系统（前循环）

脑的动脉｛椎动脉系统（后循环）大脑中动脉和中央支脑梗死病颈内动脉闭塞眼动脉交叉瘫霍纳征交叉瘫颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音分支血管闭塞症状失语、体象障碍无症状性脑梗塞脑梗死病大脑中动脉闭塞综合征

主干闭塞三偏失语症、体象障碍意识障碍皮层支闭塞深穿支闭塞三偏皮质下失语脑梗死病⊕

标本观察

颈内动脉系统（前循环）

脑的动脉｛椎动脉系统（后循环）大脑中动脉和中央支脑梗死病大脑前动脉闭塞主干闭塞（前交通动脉之前可无症状）中枢性面舌瘫、偏瘫（挑扁担样），感觉障碍尿便障碍精神症状，强握和吸吮反射主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语脑梗死病大脑前动脉闭塞皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞

对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

脑梗死病脑血液供应图8-2

大脑半球内侧面血液供应脑梗死病图8-3

大脑半球外侧面血液供应脑梗死病交叉（对侧支配）躯体运动中枢躯体感觉中枢投射特点投射范围大小与

运动精细度

感觉灵敏度成正比倒置（但头不倒置）脑梗死病主要供血--枕叶中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧大脑后动脉闭塞主干闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞脑梗死病主要供血--枕叶中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧大脑后动脉闭塞主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死病椎-基底动脉闭塞综合征（一）主干闭塞：

脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑—中等大固定瞳孔脑桥—针尖样瞳孔脑梗死病

椎-基底动脉系统(后循环)

供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑脑梗死病椎-基底动脉闭塞综合征（二）分支闭塞中脑支：Weber综合征桥脑旁正中动脉：Foville综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）脑梗死病基底动脉尖综合征眼球及瞳孔意识障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎-基底动脉闭塞综合征（三）脑梗死病小脑后下动脉或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合征Horner征脑梗死病CT：24~48h，梗塞区出现低密度灶MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成—辅助检查脑梗死病脑梗死病脑梗死病发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成—诊断脑梗死病鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变脑血栓形成—鉴别诊断脑梗死病脑梗死与脑出血鉴别

脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样

脑梗死病

脑出血脑梗塞

CT示低密度脑梗死病灶CT示高密度脑出血病灶脑梗死病急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症脑血栓形成—治疗（一）脑梗死病

血压的管理控制感染降颅压预防肺栓塞和深静脉血栓心电监护控制血糖控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑对症治疗脑血栓形成—治疗（二）脑梗死病

超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物

脑血栓形成—治疗（三）脑梗死病

急性缺血性卒中，无昏迷发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄>=18岁

CT未显示病灶，排除颅内出血患者或家属同意超早期溶栓治疗适应证脑血栓形成—治疗（三）脑梗死病

TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微病史及体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后BP>185/110mmHgCT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形

14日内进行过手术及外伤、活动性出血正抗凝治疗或48小时前曾用肝素血液系统疾病、凝血障碍超早期溶栓治疗禁忌证脑血栓形成—治疗（三）脑梗死病超早期溶栓治疗并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞脑血栓形成—治疗（三）脑梗死病脑保护治疗抗凝治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗卒中单元的建立血管扩张剂的应用外科治疗康复治疗预防性治疗脑血栓形成—治疗（四）脑梗死病概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防脑栓塞(cerebralembolism)脑梗死病概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：

心源性：最常见非心源性来源不明脑栓塞—概念及病因脑梗死病病理：多见于左侧大脑中动脉。病理生理：急性缺血，伴血管痉挛，缺血范围广，症状严重，易合并出血。脑栓塞—病理和病理生理脑梗死病发病年龄，起病状态，进展速度完全性卒中头痛、痫性发作和意识障碍神经系统定位体征原发病的表现梗塞后出血脑栓塞—临床表现脑梗死病CT和MRIMRA腰穿心电图超声心动脑栓塞—辅助检查脑梗死病诊断：症状及体征；心电、CT、MRI鉴别诊断脑出血、脑血栓形成鉴别局限性癫痫者与引起癫痫的疾病鉴别脑栓塞—诊断及鉴别诊断脑梗死病脑栓塞