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文档简介

工伤司法鉴定委托书范本第一条委托事项a.鉴定目的①明确工伤事故的性质和程度②判断工伤事故是否构成伤残③为工伤事故赔偿提供依据b.鉴定范围①工伤事故发生的时间、地点、原因②工伤事故造成的身体伤害情况③工伤事故对劳动者劳动能力的影响c.鉴定要求①鉴定人员需具备相关资质和经验②鉴定过程需遵循科学、客观、公正的原则③鉴定结果需具有法律效力第二条委托人信息a.委托人名称①委托人为企业时，填写企业全称②委托人为个人时，填写个人姓名b.联系方式①联系电话②电子邮箱c.通讯地址①详细地址②邮政编码第三条被鉴定人信息a.被鉴定人姓名①姓名全称②性别b.身份证号码①身份证号码②发证机关c.工作单位及职务①工作单位全称②职务或岗位第四条工伤事故基本情况a.事故发生时间①年月日②准确到时分b.事故发生地点①详细地址②工作场所c.事故原因①直接原因②间接原因第五条鉴定所需材料a.工伤事故报告①事故发生单位出具的事故报告②事故调查报告b.医疗诊断证明①医疗机构出具的诊断证明②检查报告c.相关证据材料①证人证言②视频监控资料③其他相关证据第六条鉴定费用及支付方式a.鉴定费用①鉴定费用总额②分项费用明细b.支付方式①预付鉴定费用②鉴定完成后支付③其他支付方式c.付款时间及方式①付款时间②付款方式（银行转账、现金等）第七条鉴定期限a.鉴定期限①预计鉴定完成时间②最长鉴定期限b.鉴定延期①延期原因②延期期限c.鉴定结果通知①鉴定结果通知方式②通知时间第八条其他约定a.鉴定人员保密义务①鉴定人员对鉴定过程中获取的信息负有保密义务②未经委托人同意，不得泄露鉴定信息b.鉴定结果争议解决①鉴定结果如有争议，由双方协商解决②协商不成，可依法向人民法院提起诉讼c.本委托书一式两份，委托人和鉴定机构各执一份，自双方签字盖章之日起生效。委托人（盖章）：日

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