老年住院患者非计划性拔管的危险因素分析及综合预防策略

老年住院患者非计划性拔管的危险因素分析及综合预防策略住院患者非计划性拔管是指临床护理工作中，拔管时机尚未成熟而发生患者自行拔管或因医务人员操作有误引发导管意外滑脱的情况，是院内常见的护理安全（不良）事件之一。非计划性拔管不仅严重影响患者的治疗和康复、增加患者重新置管的痛苦，同时也会增加医务人员的工作量、降低工作效率，因此保证患者管道安全已成为临床护理工作重点之一。随着社会的发展和老龄化程度的加深，我国老年人在住院患者中所占比重逐年升高。受年龄和疾病的影响，老年住院患者特别是老年危重患者置管种类和数量往往较年轻人多，发生非计划性拔管事件也较多，因此预防老年患者住院期间发生非计划性拔管已是护理工作中的一个重点。1、非计划性拔管的常见类型及发生率患者在住院期间常见的留置管道包括鼻胃管、导尿管、气管插管、各种深静脉置管及各种引流管等。据统计，我国发生非计划性拔管率为4.5%～22.1%，其中91.7%为患者自行拔管，8.3%为意外脱管。非计划性拔管主要涉及的管道包括鼻胃管、静脉置管、各种引流管、气管插管、尿管等，其发生率分别占22.1%、20.5%、13.6%、12.2%、4.5%。研究显示，老年患者非计划性拔管发生率约为7.5%～13.3%，以胃管、浅静脉留置针等脱管较为常见，重置率较高的管道以气管插管、胃管为主，平均重置率约为56.31%，再次插管后并发症发生率较高，约为25%，这严重影响老年患者的临床救治。2、非计划性拔管的危害非计划性拔管常会导致诸多严重的不良后果。国外研究表明，由医务人员造成的非计划性拔管再插管率高达80%以上，而二次插管又易导致组织损伤。受生理因素影响，老年患者机体免疫功能普遍偏低，常合并有多种基础疾病，更易引发感染，引起链条式反应，导致住院时间延长和住院花费增加，直接影响着患者的救治和康复。有研究指出，在拔管时机未成熟时发生非计划性拔管，对患者的危害性较大，可增大患者的死亡风险，同时也会增加发生医患纠纷的风险。3、非计划性拔管的危险因素3.1患者因素3.1.1生理因素部分研究显示，患者夜间非计划性拔管率明显高于白天，其中23：00～02：00、06：00～08：00是拔管的高发时间段。这可能因夜间迷走神经兴奋增强，呼吸频率和心率降低，大脑皮层缺血缺氧，导致患者对外界刺激的正确认知功能减退，而高龄患者呼吸循环功能较差，更易出现头痛、烦躁和幻觉等精神障碍，对异物刺激敏感性高，从而产生一过性认知混乱，导致无意识拔管行为的发生。3.1.2意识障碍昏迷躁动的老年患者，在约束不良时极易挣脱束缚，导致非计划性拔管的发生。国内外多项研究表明，意识障碍与患者的非计划性拔管密切相关。格拉斯哥昏迷指数（GCS）越高，患者自我拔管的风险就越高，而大多数患者自行拔管时的GCS指数多介于8～12分之间。3.1.3情绪与舒适度的改变研究表明，舒适度改变是引发非计划性拔管的一个重要因素，其引发的自行拔管可高达38.1%。疼痛可导致患者躁动和焦虑，是引起患者不舒适的主因之一，对疼痛耐受性差的患者，为缓解不舒适或发泄不良情绪，往往会采取极端措施，引发非计划性拔管。3.1.4患者的心理需求与意志力受计划生育政策的影响，我国老年人多数仅有一个子女，在其生病需要照顾时，其子女往往因工作繁忙或看护年幼的孩童而无暇陪伴，使老年人产生孤独感和无助感，导致其敏感而脆弱。研究显示，缺乏有效的护患沟通会导致无家属或无陪护照顾的患者，特别是依赖感较强的老年患者产生严重的挫折感和排外感。环境要求较高或需要封闭式管理的科室，严格限制了家属的探视和陪伴，使得患者的情感需求无法满足。而医护人员因忙于日常治疗工作和抢救工作，疏于和患者的沟通交流，使其在心理上缺乏有效的支持而产生紧张、烦躁、悲观甚至是绝望等负面情绪，更有甚者出现偏激情绪，不配合护理和治疗从而发生自行拔管，引发非计划性拔管。此外，意志薄弱和自控力差的患者，无法忍受置管产生的痛苦与不适，也是引发非计划性拔管的一个原因。3.2医护因素3.2.1操作失误患者在接受检查、治疗、护理等操作过程时，因医护人员工作繁忙忽视对管道的保护，未及时采取有效的管道固定措施，导致在救治护理过程中引发非计划性拔管。老年患者基础疾病多，病情复杂且变化迅速，在搬动或者转运这类患者过程中，若医护人员未做好充分的准备工作或配合不当，也会引起导管意外脱出。3.2.2约束不当采用适当有效的肢体约束是防范非计划性拔管的一项有效措施，不恰当的约束方式或未实施有效的约束导致的非计划性拔管发生率约为16.8%～90.3%。有研究显示，身体束缚会让患者身心疲乏、易怒，使其失去理智，从而增加了非计划性拔管事件的发生率。对中度以上昏迷患者采取身体约束可以减少非计划性拔管的发生，而对清醒患者采取身体约束却会增加非计划性拔管的风险。3.2.3固定不妥不恰当的固定方式，会增加非计划性拔管的风险。患者油性皮肤、出汗、置管部位分泌物多等原因，会导致导管的胶贴或胶带黏性降低，从而引起导管脱出或滑出。3.2.4健康宣教不到位多项研究显示，缺乏有效的护患沟通会导致无家属或无陪护照顾的患者对管道安全的重要性缺乏认识，从而增加了非计划拔管的风险。医护人员常忙于工作，不能及时有效地将管道护理方面的专业知识传达给患者和家属，使其无法获取相关的知识信息，意识不到拔管的危险性和留置导管的重要性。3.2.5镇静药物使用不充分、不合理给予危重症患者镇静、镇痛治疗，减轻躁动、焦虑、谵妄的状态，对保护患者生命安全尤其重要。镇静剂使用欠妥引起的疼痛是导致非计划性拔管相关因素之一。有资料表明，未及时、持续使用镇静剂的患者自行拔管的发生率较高，大多数患者自行拔管发生在镇静药物减量阶段。但过度使用镇静剂会抑制心肺功能，甚至引起坠积性肺炎等并发症。因此，根据患者的实际情况施行个体化给药方案，缓慢减量，是避免非计划性拔管发生的有效措施之一。3.2.6人力资源紧张目前国内医院护理人力资源普遍不足，床护比偏低，护士工作量大。实际临床工作中，由于午间和夜班人员少且工作繁忙，工作人员忽视对患者的观察与约束，交接班时不完善，缺乏对患者的巡视，这也在一定程度上增加了非计划性拔管的发生。3.2.7评估不到位有研究指出，非计划性拔管事件与护士的经验、认识程度和巡视频率有关。年轻的护士工作经验不足，对非计划性拔管风险评估不准确，未能及时巡视患者及规避非计划性拔管的风险。因此，护士应注重积累经验，增加自身的风险评估能力，同时加强与医患间的沟通，及时发现非计划性拔管的潜在风险因素，避免非计划性拔管的发生。3.3环境因素3.3.1病房内温湿度不适宜病房内温度过高、湿度过大，会导致患者大量排汗，管道固定胶贴黏力下降或失去黏性，从而导致脱管。3.3.2警示标识缺乏或不够完善醒目的警示标识具有重要的提示作用，可吸引医务人员、患者及家属的注意，并引起重视。缺少警示标识或警示标识缺乏区分性会导致相关人员重视度不够，而易发生非计划性拔管。3.4材料因素及对策3.4.1管道材质过硬管道材质过硬可引起患者置管感受不良，容易导致患者不耐受。3.4.2固定材料致皮肤过敏部分患者皮肤直接接触固定材料，可能引起皮肤瘙痒和过敏，患者因不舒适而自行拔出导管。4、非计划性拔管的预防措施4.1合理使用镇静、镇痛药物有研究显示，疼痛感和不适感是绝大部分患者出现烦躁的首要因素，适当的镇静、镇痛治疗可减轻患者因插管所引起的不适，减少非计划性拔管的发生。4.2完善并落实相关管理制度①加强管道管理，规范医疗护理方面的操作程序，制定对应的导管护理操作流程、注意事项和应急预案，可积极预防非计划性拔管的发生。②移动患者时应将引流管适当放松，防止强行移动患者以及用力过猛。③活动完成后要对管道进行检查，以防管道受压、折叠、扭曲、移位。④认真执行交接班制度，准确评估并记录患者管道的位置、固定情况、外露刻度以及约束的效果，防止病人自行拔管。4.3合理安排和使用人力资源视情况实施弹性排班，确保护理人力资源充足，在非计划性拔管出现的高危时段注意巡视与检查。患者数量和季节变化息息相关的科室，需要根据患者数量适当添加机动护士，确保患者安全。另外，医院应重视对低年资护士的培养，定期组织相关知识的培训，强化低年资护士的业务能力和风险意识教育，促使其掌握非计划性拔管的评估技巧、早期风险识别、紧急预案及处理流程，提高护士的防范和应急处置能力。4.4合理约束实施约束前应明确约束的使用原则，综合患者的谵妄状况、双上肢肌力和配合治疗等情况评估其是否需要约束或约束的等级，对患者身体约束的必要性进行连续动态评估监测，在疾病允许的时候尽早去除。4.5加强护患沟通，做好健康宣教①关注老年患者的情感和感知，加强对老年患者及其家属的心理护理和良性引导；②针对意识清醒的老年患者，应向其耐心说明置入管道的原因、注意事项及脱管的危害性；③对于存在语言障碍或是沟通表达能力较低的患者，应向家属介绍置管的作用及意义，争取家属的理解和支持，同时运用表情、动作、手势或图片、画板等辅助工具实现与患者的沟通，缓解或消除患者及家属的心理恐惧。因此，在临床护理工作中，对无法沟通或沟通无效的老年患者，需要充分调动家属的积极性。①对于强烈抗拒置管的患者，通过医护人员耐心讲解仍无效时，应及时与家属沟通，让家属及时与患者沟通，在患者情绪稳定后，再执行置管操作；②对需要约束的老年患者，应做好家属的宣教工作，讲解约束的目的以及方法，使患者及家属理解每一项护理操作的意义，减少非计划性拔管发生的同时也可减少因误解或沟通不良而引起的医疗纠纷事件。4.6有效固定随着医疗科技水平的提高，导管固定材料也不断发展更新。在实施过程中应根据实际情况，因地制宜，选择合理管道固定材料和固定方式。4.7及时正确评估，合理适时拔管及时发现导致患者躁动的各项危险因素，加强对高危人群巡视力度，可有效预防非计划性拔管的发生。根据患者病情、意识、肌力和配合程度做综合评判，及时与医生沟通，对符合拔管指征者及时拔管，以免因拔管延迟给患者带来不必要的痛苦及经济损失。4.8确保环境适宜，标识醒目病房内温湿度不适宜，可导致导管固定材料的固定功能降低，因此保证良好的病房环境极为重要。护士在入院宣教时应告知患者及家属保持病房内适宜温度和通风的重要性，防止大量出汗。另外，根据导管的类别制定不同颜色的警示卡与警示标贴，警示卡悬挂于床头，警示标贴粘贴于导管上，以增加医、护、患及家属对管道的关注度。4.9选择合适的管道与固定材料

管道材质会影响患者置管的感受，患者感受不良或不耐受常导致故意损坏事件的发生。需根据患者舒适度