肺癌患者的诊疗护理

肺癌患者的诊疗护理

肺癌（lungcancer）是指源于支气管黏膜上皮的恶性肿

瘤，故又称原发性支气管癌

（primarybronchopulmonarycarcinoma）o近50年来，全世

界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌

居男性肿瘤发的风险因素。病率的首位。肺癌的发病年龄大

多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率

也明显上升。

一、病因

肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气

污染、职业接触（石棉、格、锲、锡、不申、二氯甲醵、氨、

煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异（如P53、Ras,nm23-H

等）、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是

肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸

烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。

二、病理生理与分类

肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支

气管腔内或（和）邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、

血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。

起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为

中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周

围部分，称为周围型肺癌。

L病理组织学分类

肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织（WHO）

修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：①鳞状

细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥

肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。

（1）鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关系密切。多起

源于较大的支气管常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢,

病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发

生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，

血行转移较晚。

（2）腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，

常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生

血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，

淋巴转移则发生较晚。

（3）小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦

穗粒，又称为燕麦细胞癌。与吸烟关系密切。小细胞癌为神

经内分泌起源，生长送度快，恶性程度高，较早出现淋巴和

血行转移。

（4）大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多

为中心型肺癌。生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。

部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与

小细胞癌并存腺癌与鳞癌混合等。

2.转移

（1）直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，

可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近

肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；癌肿可直接侵犯

胸壁、纵隔内其他组织和器官。

（2）淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即

可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺

血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的

淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，

最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁

及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧,

即交叉转移。

（3）血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。

肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。

三、TNM分期

肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意

义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）

情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用。

四、临床表现

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯

邻近器官及有无转移等密切相关

1.早期

多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临

床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其

中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管

狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增

多。血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续

地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。

2.晚期

除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状

外，当癌肿压迫或侵犯邻近器官时可出现下列症状和体征。

①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉

返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起

上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈

部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；④侵犯胸膜,

引起胸膜腔积液，导致气促；⑤压迫肋间神经，疼痛可累及

其神经分布区；⑥癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困

难；⑦肺上沟瘤，亦称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于

胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛

神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛

和运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起同侧上睑下垂、

瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Homer

征）。

3.远处转移的症状和体征

脑转移可引发头痛、恶心、呕吐、视觉障碍、性格改变、

眩晕、颅内压增高、脑疝等；骨转移可引起局部疼痛；肝转

移可导致肝区疼痛、肝大、食欲减退等。

4.副癌综合征

少数患者可出现非转移性全身症状，如杵状指（趾）、

骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、Cushing综合征、

重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副

癌综合征。手术切除癌肿后这些症状可消失。

五、辅助检查

1.影像学检查

胸部X线检查是常用的筛查方法，可发现大部分肺内病

灶。胸部CT检查可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，

还可评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴转移状况等。

超声检查对于肺癌分期具有重要意义。

2.痰细胞学检查

肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，痰细胞学检查找到

癌细胞，可明确诊断。

3.纤维支气管镜检查

可观察气管和支气管中的病变，并可钳取或穿刺病变组

织做病理学检查，亦可对病变进行准确定位。

4.其他

如胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶

活组织检查，胸腔积液检查、肿瘤标记物检查等。

六、治疗原则

肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放疗、化疗、靶

向治疗等。小细胞肺癌适于手术治疗，非小细胞肺癌则以非

手术治疗为主。

1.手术治疗

肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。根据

病变的部位、大小或患者对手术的耐受性，又有局部切除和

扩大切除。局部切除是指切除范围小于一个肺叶的手术方式,

如肺段切除术。而扩大切除则是指需切除范围不仅局限于一

个肺叶的手术方式，如双肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除

术等。

2.放疗

是肺癌局部治疗手段之一。在各种类型的肺癌中，小细

胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。晚期或肿瘤

复发患者姑息性放疗可减轻症状。

3.化疗

分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化疗特别敏感，

鳞癌次之，腺癌最差。化疗亦可单独用于晚期肺癌患者以缓

解症状，或与手术、放疗综合应用，以防止癌肿转移复发，

提高治愈率。

4.靶向治疗

针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它

具有针对性强、对肿瘤具有较好的疗效且不良反应少的特点。

5.其他治疗

中医中药治疗和免疫治疗。

七、护理评估

1.术前评估

（1）健康史

①一般情况：询问患者年龄、性别、婚姻和职业、有无

吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。

②家族史：了解家庭中有无肺部疾病、肺癌或其他肿瘤。

③既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无

传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠

状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、慢性支气管

炎等。

（2）身体状况

①主要症状与体征：评估患者有无咳嗽，是否为刺激性；

有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、

次数；有无疼痛，疼痛的部位性质；有无呼吸困难、发给、

杵状指（趾）。

②辅助检查：有无X线胸片、CT、各种内镜及其他有关

手术耐受性检查等的异常发现。

（3）心理-社会状况了解患者对疾病的认知程度，对手

术有何顾虑。了解患者家属对患者的关心程度、支持程度,

家庭对手术的经济承受能力。

2.术后评估

（1）手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果、病变

组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。

（2）康复情况评估患者生命体征是否平稳，呼吸状态

如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等。

评估患者术后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。

（3）心理-社会状况了解患者有无紧张；康复训练和早

期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

八、常见护理问题

1.气体交换受损

与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀

不全，呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。

2.营养失调：低于机体需要量

与肿瘤引起机体代谢增加、营养物质摄入不足、手术创

伤等有关。

3.疼痛

与手术创伤有关。

4.焦虑与恐惧

与疾病的预后、担心手术、疼痛等因素有关。

5.潜在并发症

出血、感染、肺炎、肺不张、心律失常、哮喘发作、支

气管胸膜屡、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。

九、护理目标

(1)患者恢复正常的气体交换功能。

(2)患者营养状况改善。

(3)患者自述疼痛减轻或可以耐受。

(4)患者自述焦虑、恐惧减轻或消失。

(5)患者未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。

十、护理措施

1.术前护理

(1)心理护理肺癌患者常有焦虑、恐惧等心理，鼓励

患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说，及时为患者提供

有效的心理疏导，帮助患者消除不良心理，增强对治疗的信

心；向患者及家属介绍疾病和手术相关知识及术后注意事项,

使其能积极配合治疗和护理。

(2)一般护理

①指导并劝告患者停止吸烟。吸烟会使气管、支气管分

泌物增加，易引起肺部感染。

②维持呼吸道通畅：支气管分泌物较多者，可行体位引

流；痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管

镜吸出分泌物；观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。

③控制感染：注意口腔卫生，如发现患者有踽齿等口腔

疾病时，应及时报告医师。如患者合并有慢性支气管炎、肺

部感染、肺气肿者，应及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培

养，遵医嘱给予抗生素及雾化吸入以控制感染。

④指导训练：指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻

身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动；练

习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发

症的发生。

⑤介绍胸腔闭式引流装置，并告知患者术后安放胸腔闭

式引流管的目的及注意事项。

(3)饮食护理指导患者摄入均衡饮食。术前伴营养不

良者，可经肠内或肠外途径补充营养，改善营养状况，增强

机体抵抗力，有利于术后恢复。

2.术后护理

(1)观察生命体征手术后2~3小时，每15分钟测量

生命体征1次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测

量1次；次日2〜4小时测量1次；生命体征平稳者改为每

日测量3次，连续观察1周。定时观察呼吸，防止因麻醉不

良反应引起的呼吸暂停。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常,

立即通知医师。严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，

周围静脉充盈情况等。若血压持续下降，应考虑是否存在心

功能不全、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。

(2)维持呼吸功能

①给氧：肺切除术后，由于肺通气量和弥散面积减少、

麻醉不良反应、伤口的疼痛及肺膨胀不全等原因，患者会有

不同程度的缺氧。常规给予鼻导管吸氧2-4L/min,可根据

血气分析结果调整给氧浓度。

②观察：观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；观

察有无气促、发给等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况，若有

异常及时通知医师。术后带气管插管返回病房者，严密观察

气管插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成

通气量不足。

③深呼吸及咳嗽排痰：患者清醒后鼓励并协助其深呼吸

及有效咳嗽排痰，每1〜2小时1次。咳嗽排痰前，应先给

患者叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于

肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中。而后嘱患者作数

次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。患者咳嗽排痰时，应固

定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。对于咳痰无力、呼吸

道分泌物黏稠的患者，可行超声雾化吸入，使痰液稀释，易

于咳出，也可用鼻导管行深部吸痰。

(3)体位护理

①一般体位：患者麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧,

以免吸入呕吐物、分泌物而致窒息或并发吸入性肺炎。患者

麻醉清醒且血压稳定者，可改为半坐卧位，以利于呼吸和引

流。

②特殊情况下患者体位：肺段切除术或楔形切除术者,

尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；一侧肺叶切除

者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺

组织的膨胀与扩张；如呼吸功能较差，则取平卧位，避免健

侧肺受压而限制肺的通气功能；一侧全肺切除术者，避免过

度侧卧，可采用1/4卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而

致呼吸循环功能障碍；血痰或支气管瘦管者，取患侧卧位。

(4)胸腔闭式引流管的护理

①观察：定时观察胸腔引流管是否通畅，注意观察负压

波动，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液量、颜色和

性状，一般术后24小时内引流量约500mL,%手术创伤引起

的渗血、渗液及术中冲洗胸腔残余的液体。当引流液量达到

每小时100〜200mL时，应考虑有活动性出血，需立即通知

医师。

②全肺切除术后胸腔引流管的护理：一侧全肺切除术后

的患者，由于两侧膜腔内压力不平衡，纵隔易向手术侧移位。

因此，对全肺切除术后的患者，胸腔引流管一般呈钳闭状态,

以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。

注意观察患者的气管是否居中，有无呼吸或循环功能障碍。

若气管明显向健侧移位，应立即听诊肺呼吸音，在排除肺不

张后，可酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超

过100mL,速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，

导致心搏骤停。

③拔管：术后24―72小时患者病情平稳，血性引流液

逐渐变淡、无气体及液体引流，胸部X片显示肺膨胀，可拔

除胸腔引流管。

(5)切口护理观察切口敷料是否干燥、有无渗血，发

现异常及时通知医师。

(6)饮食护理患者麻醉清醒且拔除气管插管后，若无

呕吐可开始分次少量饮水。肠蠕动恢复后，开始进食流质饮

食，逐步过渡到半流质及普食。饮食以高蛋白、高热量、富

含维生素、易消化的食物为宜，以保证营养，提高机体抵抗

力，促进伤口愈合。

(7)严格控制输液量和速度输液时应注意速度和量，

防止前负荷过重而导致急性肺水肿。全肺切除的患者，24小

时补液量控制在2000mL内，速度宜慢，以每分钟20〜30滴

为宜。

(8)活动与功能锻炼

①鼓励患者早期下床活动：早期下床活动可预防肺不张、

改善呼吸循环功能，增进食欲。术后第1天，生命体征平稳

后，鼓励及协助患者在床上坐起，坐在床边、双腿下垂或在

床旁站立移步。术后第2日起，可帮助患者围绕病床在室内

行走3〜5分钟，以后根据患者情况逐渐增加活动量。活动

期间，应妥善保护患者的引流管，严密观察病情变化，出现

头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活

动。

②协助患者进行臂部、躯干和四肢的活动：术后第1日

开始作肩、臂的主动运动，如手术一侧手臂上举、爬墙及肩

关节旋前旋转运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平,

防止肩下垂。全肺切除术后的患者，鼓励取直立的功能位，

以恢复正常姿势，防止脊椎侧弯畸形。运动量以不引起疲倦

及疼痛为度，帮助患者逐步适应肺切除术后余肺的呼吸容量。

(9)并发症的观察与护理

①出血：手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎

线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可

导致胸腔内出血。应密切观察患者的生命体征，定时检查切

口敷料及引流管周围的渗血情况，观察胸腔弓流液的量、颜

色和性状,当引流的血性液体量多(每小时100〜200mL)、

呈鲜红色、有血凝块，患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏

增快、尿少等低血容量性休克的表现时，应考虑有活动性出

血，需立即通知医师。在中心静脉压的监测下加快输血、补

液速度，遵医嘱给予止血药，镇静，稳定患者情绪。若出血

不止，休克无好转，应做好开胸探查的准备。

②肺炎和肺不张：由于术后患者体质虚弱、切口疼痛、

胸带包扎过紧等，限制了患者的呼吸运动，不能有效咳嗽排

痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，易引起肺炎、肺不张。患

者可出现烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、

发堪、呼吸困难等症状，血气分析显示低氧血症、高碳酸血

症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励患者咳嗽排痰，痰液黏

稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行

支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通

畅。

③支气管胸膜樱：是肺切除术后严重的并发症之