血液净化术的护理史春璐镇江市高等专科学校课件

血液净化术的护理第五节主讲人：史春璐镇江市高等专科学校【概念】血液净化技术不仅可以清除血液中的有害物质，而且具有重要的器官功能支持作用和调节机体内环境稳定的作用。血液透析+腹膜透析血液透析病人的护理01【概述】血液透析（hemodialysis，HD）：是将病人的血液引出体外，通过血液透析器，利用弥散、超滤和对流的原理清除血液中的有害物质和过多水分，再将净化后的血液回输入病人体内，以达到治疗的目的。是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。目前常规使用的血液透析方式：间歇式血液透析、家庭血液透析、血液透析滤过、血液灌流、持续性肾替代疗法、血浆分离【透析装置】透析机透析器透析液【血管通路】自体动静脉内瘘,AVF移植物动静脉内瘘,AVG中心静脉置管,CVC【适应证和禁忌证】适应证：1.终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病GFR＜10mL/(min·1.73m2)；糖尿病肾病GFR＜15mL/(min·1.73m2)。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如血容量过多（急性心力衰竭、顽固性高血压）、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血，以及体重明显下降和营养状态恶化（尤其是伴有恶心、呕吐）等。2.急性肾损伤；3.药物或毒物中毒；4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5.其他 如严重高热、中暑、低体温等【适应证和禁忌证】禁忌证：无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。1.颅内出血或颅内压增高。2.药物难以纠正的严重休克。3.严重心肌病变伴有难治性心力衰竭。4.活动性出血。5.精神障碍不能配合血液透析治疗。【计划】1.操作者着装整齐，符合要求。2.用物准备透析器、透析管路、内瘘穿刺针、抗凝剂、护理包、治疗盘、注射器、手消毒液。3.病人准备病人理解血液透析的目的，能积极配合治疗。准确称量体重，透析间期体重增长不超过干体重的5%，透析当日视个体情况停用降压药、降糖药。及时向医护人员反映有关血管通路、有无出血等异常情况。4.环境准备安静、整洁、温湿度适宜，是否保护病人隐私，无家属陪伴。【护理】1.操作方法遵守无菌原则，按照体外循环血流方向依次安装透析器和管路，密闭式预冲（包含膜内慢冲-膜内快冲-膜外预冲-跨膜预冲四个步骤），生理盐水预充量应严格按照透析器说明书中的要求。预冲完毕后，根据医嘱准确设置透析治疗参数：超滤总量、温度、电导度、透析时间、透析液方案等。【护理】1.操作方法核对病人姓名、床号，妥善安置病人体位，建立血管通路，遵医嘱在静脉端推注抗凝剂，将病人血液从血管通路动脉端缓慢引出，经过透析器至静脉壶，连接管路至血管通路静脉端，形成闭路循环，打开超滤开关，进入治疗状态。治疗目标时间达到，核对总超滤，无误后采用生理盐水密闭式双向回血，回血完毕，拔针妥善按压止血。【护理】1.操作方法核对病人姓名、床号，妥善安置病人体位，建立血管通路，遵医嘱在静脉端推注抗凝剂，将病人血液从血管通路动脉端缓慢引出，经过透析器至静脉壶，连接管路至血管通路静脉端，形成闭路循环，打开超滤开关，进入治疗状态。治疗目标时间达到，核对总超滤，无误后采用生理盐水密闭式双向回血，回血完毕，拔针妥善按压止血。【护理】2.透析前护理（1）对于第一次开始血液透析的病人或由其它中心转入的病人必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病感染的相关检查。（2）告知病人血液透析可能带来血源性传染病，要求病人遵守血透室有关传染病控制的相关规定，如消毒隔离、定期监测等，签署透析治疗知情同意书。（3）乙肝、丙肝、梅毒病人在隔离治疗区，分区分机进行透析，透析耗材均为一次性使用。（4）建立病人档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝、丙肝、梅毒阳性病人做明确标识。【护理】3.透析中护理（1）透析前测量病人的生命体征，协助病人测量体重，评估体重增长情况，评估病人血管通路及全身状况。（2）安置病人舒适卧位，充分暴露内瘘侧肢体或置管部位。（3）严格执行无菌操作原则，建立血管通路，内瘘病人的穿刺方法首选绳梯法，穿刺部位受限时选择扣眼法，充分保护血管。通过中心静脉留置导管进行血透的病人，严格执行导管护理。（4）上机后双人查对，记录治疗参数：血流量、超滤量、透析液温度、动脉压、静脉压、跨膜压等；检查体外循环管路连接是否紧密、有无松脱、漏血、漏气现象。【护理】（5）妥善固定穿刺针，随时检查穿刺部位有无渗血、漏血，加强透析安全教育，严防脱针、脱管、出血、血肿。（6）透析中每30min～1h巡视一次，监测病人生命体征变化及透析机运转情况，做好相应记录。观察病人有无不适，倾听病人主诉，对症处理；观察机器运转是否正常，及时处理机器报警，发现异常及时处理和报告。（7）透析中用药严格执行三查七对、安全注射等原则。（8）透析中出现低血压时，减慢血流速度、脱水速度，甚至暂停超滤，酌情补充生理盐水，遵医嘱序贯透析或高钠透析。【护理】

4.透析后护理（1）透析结束时核对治疗时间和超滤总量，减慢血流速度，采用生理盐水密闭式双向回血。（2）回血完毕，拔除内瘘针后纱布球压迫，以免出现血肿，弹力绷带加压包扎。压迫力度适中，既要达到止血目的又不能完全阻断血流。30min后解除加压包扎的绷带，1h后解除纱布球，24h后去除无菌敷贴。透析当日穿刺部位避免与水接触。（3）中心静脉留置导管病人，导管封管液剂量准确，敷料覆盖平整、严密无松脱，并注明换药时间和换药者，还需做好带管期间的宣教。【护理】

4.透析后护理（4）教会病人自我护理血管通路的方法，每日评估3～5次，发现异常及时就医。（5）协助病人测量透后体重并记录。（6）观察透析器及管路的凝血情况并记录，必要时告知医生及时调整抗凝剂的用量。（7）透析治疗结束后，根据感控要求对透析机内部管路进行消毒和除钙，对透析机表面、物体表面及空气进行消毒，严防交叉感染。【健康教育】1.疾病知识与生活指导告知病人透析室的相关管理规定，希望其遵守并积极配合治疗。告知病人透析室的联系方式，如有不适或透析日程的更改及时联系医护人员。通过各种形式，让病人知晓血液透析相关知识。教会其养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，合理作息，鼓励适量运动，并鼓励病人工作回归社会。【健康教育】2.用药指导与病情监测遵医嘱服用降压药、磷结合剂等药物，自我监测并记录血压情况，如有不适应及时向医务人员汇报。告知病人有关透析间期的自我监测及护理知识：饮食、用药、血管通路保护等。（1）严格控制水分摄入，教会病人透析间期控制水分摄入的技巧与方法。避免高钠盐饮食，每周3次透析的病人食盐摄入量在3～5g/d。进盐过多会引起口干、水摄入过多及水钠潴留。水分和钠盐摄入减少，有利于透析间期体重增长不超过自身干体重的4%～5%。（2）血透病人饮食原则是高蛋白、高热量、低钾、低磷。选择淡颜色或瓜类蔬菜，限制果干等高钾食物，采用浸泡和焯水等烹饪技巧，控制钾的摄入量每日在2～3g以内。避免进食含磷高的食物，如蛋黄、动物内脏、白蘑菇等，控制磷的摄入量每日在800～1000mg以内。禁止食用会产生神经毒素的水果杨桃，肾衰竭病人食用杨桃可出现持续性呃逆、抽搐、甚至昏迷危及生命。【健康教育】（3）教会病人监测并记录血压、体重、24h液体出入量的方法。（4）每日检查动静脉内瘘功能（三餐之前、晚上睡觉之前、早晨醒来之后），严禁在内瘘侧肢体测量血压、穿刺、抽血，避免内瘘侧肢体受压、负重、避免低血压等导致内瘘闭塞等因素。保持穿刺部位清洁、干燥，透前用抗菌皂液清洗内瘘手臂，透析结束后24h内避免与水接触。如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可能感染，应及时就诊。（5）中心静脉置管病人，每日测量体温，保持深静脉置管出口处清洁、干燥，密切观察局部有无渗血、渗液、分泌物，股静脉置管的病人以卧床休息为主，避免久坐、久站，以免影响导管功能。腹膜透析病人的护理02【概述】腹膜透析（PD）：利用人体自身的腹膜作为透析膜进行血液净化治疗的透析方式之一。通过腹腔内注入透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分交换，清除体内潴留的代谢产物和水分，同时纠正体内电解质、酸碱平衡紊乱，达到进行肾脏替代治疗的目的。腹膜：覆盖于腹壁和盆壁的内面（壁腹膜）以及腹腔和盆腔器官的表面（脏腹膜）。腹膜具有减少摩擦、吸收、防御和修复等功能。腹膜含有丰富的毛细血管及淋巴管，具有吸收、渗出的功能。壁层与脏层互相移行而构成一极不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔，内含少量浆液，起润滑作用。VS腹腔【概述】持续非卧床腹膜透析,CAPD间歇性腹膜透析,IPD夜间间歇性腹膜透析,NIPD持续循环腹膜透析,CCPD潮式腹膜透析,TPD使用循环式腹膜透析机完成腹膜透析操作，称为自动腹膜透析,APD【设备及材料】腹膜透析管腹膜透析液【适应证和禁忌证】适应证：1.终末期肾病病人，下列情况可优先考虑腹膜透析：老年人、婴幼儿和儿童；有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的病人；血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向；尚存较好的残余肾功能；偏好居家治疗，或须白天工作、上学者；交通不便的农村偏远地区病人。2.急性肾衰竭或急性肾损伤。3.中毒性疾病。4.其他如充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病；高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。【适应证和禁忌证】禁忌证：1.绝对禁忌证（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致病人腹膜广泛纤维化、粘连、透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤病人无合适部位置入腹膜透析导管。（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的危险。（4）严重腹膜缺损；（5）精神障碍又无合适助手的病人。【适应证和禁忌证】2.相对禁忌证（1）腹腔内有新鲜异物，如腹腔内血管假体术等。（2）腹部大手术3d内，因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。（3）腹腔有局限炎性病灶。（4）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎，如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。（5）肠梗阻，因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。【适应证和禁忌证】2.相对禁忌证（6）严重的全身性血管病变，多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等病人由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。（7）严重的椎间盘疾病，腹内压增高可加重病情。（8）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾病人腹腔容积明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。（9）慢性阻塞性肺气肿，腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重病人呼吸困难，且易并发肺部感染。【适应证和禁忌证】2.相对禁忌证（10）高分解代谢，小分子代谢产物的生产加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢病人（11）硬化性腹膜炎。（12）极度肥胖，尤其是肥胖伴身材矮小的病人常存在置管和透析充分性的问题。（13）严重营养不良，常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。（14）其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。【评估】1.疾病状态的评估腹膜透析治疗前要对病人的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态及临床用药等进行整体临床评估。2.手术风险的评估术前要对病人是否适合腹膜透析置管手术、术中耐受性及手术风险进行评估，包括心功能、皮肤感染、腹腔空间和有效腹膜面积、可能影响腹膜透析的疾病及心理和精神状态的评估。3.其他评估病人或家属是否能够自行腹膜透析操作，病人以及家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。【计划】1.操作者着装整齐，符合要求。2.用物准备37℃腹透液1袋（称重并记录）、电子秤、输液架、聚维酮碘帽、蓝夹子、治疗盘、口罩、腹透记录单、手消毒凝胶。3.病人准备病人理解腹膜透析治疗的目的，能积极配合治疗，戴口罩，按七步洗手法洗手。4.环境准备安静、整洁、温湿度适宜，操作前关闭门窗，限制人员走动，紫外线消毒治疗间，用消毒液擦拭治疗台。如在病房操作，请无关人员离开，遮挡病人，保护病人隐私【护理】1.持续非卧床腹膜透析（CAPD）（1）定义：CAPD是终末期肾病病人应用最广泛的腹膜透析方式。标准CAPD是每天为腹膜透析病人进行腹膜透析换液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，每隔4～6h协助病人引流腹腔内液体至引流袋，再将新鲜透析液灌入腹腔，如此周而复始，直至晚上保留10～12h。指导病人只在更换腹透液的短暂时间内不能自由活动，而其他时间病人可自由活动，在一天24h内，病人腹腔内基本上都留有透析液，持续进行溶质交换。（2）选择指针：可作为各种原因引起的急性或慢性肾衰竭、终末期肾脏病的长期维持肾脏替代治疗方式，尤其对于合并心血管疾病、慢性肝脏疾病等并发症的病人，CAPD透析方式具有溶质和液体清除持续平稳、对血流动力学影响小等优势。【护理】（3）临床特点：CAPD相对于IPD方案来说最主要的优势在于透析周期中透析液留腹时间长，有利于溶质弥散。CAPD病人无须卧床，并持续进行透析。CAPD对各种相对分子质量的物质清除率优于IPD，非常接近正常肾脏生理特点，尤其是对残余肾功能有保护作用因此可作为首选治疗方案。【护理】

2.间歇性腹膜透析（IPD）（1）定义：标准IPD方式是每次灌入1～2L透析液至腹膜透析病人腹腔，在腹腔内保留30～60min，每日透析8～10h，每周透析4～5d。在透析间隙期，病人腹腔内一般不保留腹膜透析液。IPD单次注入透析液的剂量、留腹时间及治疗总剂量可由临床医师结合病人临床症状、实验室指标进行调整。（2）选择指针：此透析方法基本不用于长期维持治疗，IPD在以下特殊情况时有优势：病人残余肾功能佳，仅需偶尔行腹膜透析治疗；新置管腹透病人，术后7～12d进行小剂量IPD，有利于置管处切口的愈合；腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求；CAPD病人腹膜透析液灌入后由于腹内压增高出现腰背痛不能耐受、并发疝、透析导管周围漏液者，可暂时改做IPD；急性肾衰竭及某些药物急性中毒，宜采用IPD尽快纠正代谢失衡；严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭病人，无条件做血液透析时可采用IPD治疗。【护理】（3）临床特点：IPD透析液留腹时间短，超滤效果显著优于CAPD；IPD清除溶质的能力有限，特别是对中分子物质的清除率不如CAPD；由于腹膜透析液在腹腔停留时间短，IPD对钠离子的清除较差，如长期使用可能导致钠筛现象；一般仰卧位进行透析，可以减少疝及透析液渗漏的发生，但需频繁交换透析液，病人活动受到限制；对糖尿病病人应严密监测血糖水平。【护理】3.自动化腹膜透析（APD）（1）定义：使用自动腹膜透析机执行腹膜透析液交换的技术（2）选择指征：APD无明确禁忌证，尤其适用于以下病人：①不能耐受过高腹腔内压力的病人；②常规CAPD无法获得充分超滤量和溶质清除率的病人；③特殊人群（如儿童、老年人和生活不能自理者)；④经济条件许可的腹膜透析病人。【护理】（3）APD治疗模式及特点：APD治疗模式同样可分为CCPD、NIPD、IPD、TPD等。1）CCPD：是APD最常用的方式。夜间治疗时，病人与APD机器相连，APD机引流废液并将新的腹膜透析液注入腹腔中，重复3次以上。次日早上，病人下机后可自由外出活动。病人白天腹腔内需保留腹膜透析液，持续与腹膜毛细血管内的血浆进行物质交换。2）NIPD：APD在下机前，将病人腹腔内所有的透析液引流出来，白天病人腹腔内不保留透析液，称为“干腹”。NIPD的清除率较CCPD低，适用于残余肾功能较好，或伴有并发症的病人（如腹腔发生渗漏、疝气及背部疼痛等）。【护理】3）TPD：在开始透析时APD机器向腹腔内灌注一定量的透析液，在随后的循环透析间期每次只引流部分透析液，再将新鲜透析液灌入腹腔。TPD可减少引流末期腹痛的发生率。4）IPD：每次腹腔内灌入1～2L透析液，并在腹腔内停留30～60min，每个透析日透析8～10h，每星期4～5个透析日。在透析间歇期，病人腹腔内不留置腹膜透析液。【护理】4.腹透透析前护理（1）清洁工作台，常规七步洗手法洗手，戴好口罩。（2）腹膜透析液检查内容：从恒温箱中取出加温至37℃的腹膜透析液，检查有效期、钙浓度及葡萄糖浓度及容量，外包装袋有无破损，透析液袋有无渗漏，液体是否澄清，拉环和加药口是否完整，挤压检查有无渗漏，透析液温度是否适宜，如有异常，立即更换。腹透液称重并记录。（3）药物准备：如需添加药物，按医嘱根据无菌技术将其从加药口加入透析液中准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理洗手，取出外接短管并确认外接短管上的旋钮已关紧。应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，避免脱落及腹腔外管路扭曲。准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的聚维酮碘帽，将“Y”形管主干与外接短管连接。在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染连接时应将短管开口朝下，注意不要牵拉短管以免损伤外出口。准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理打开外接短管上的开关，引流病人腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭外接短管上的开关。引流时应观察引流液的颜色、量、引流的速度。准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆，进行灌入前冲洗冲洗时间约为5s，冲洗液30～50mL被引入引流袋，管路中气体排尽后，用蓝夹子夹闭出液管路准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理打开外接短管上的开关，使新的透析液灌入病人腹腔待灌入完毕后关紧外接短管上的开关同时用蓝夹子夹闭与新透析液袋连接的“Y”形管分支准备连接引流冲洗灌入分离【护理】5.腹膜透析中护理检查聚维酮碘帽的有效期及包装有无破损，撕开聚维酮碘帽外包装，检查帽盖内海绵是否浸润碘液。将“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将短管朝下，聚维酮碘帽拧在外接短管接头上；妥善固定导管，避免牵拉；碘液帽一次性使用，避免重复使用【腹膜透析病人培训】1.腹膜透析护士对新入腹膜透析病人进行培训，内容如下：（1）介绍腹膜透析基础知识（2）反复强调清洁和无菌的概念及重要性，操作前洗手、戴口罩。（3）CAPD换液操作培训：准备-连接-引流-冲洗-灌入-分离，让病人现场操作，考察是否操作规范。（4）导管出口处的护理：指导病人对出口处正确评估，介绍出口处感染的表现及处理，出口处护理的相关知识。（5）并发症护理：腹膜炎、引流不畅、液体平衡失调、便秘、引流液中有絮状物、出口处感染、疼痛、渗液等。【腹膜透析病人培训】1.腹膜透析护士对新入腹膜透析病人进行培训，内容如下：（6）家庭腹膜透析的常见及紧急问题处理：腹膜炎，导管出口处感染，灌注和（或）引流困难，短管脱落，腹膜透析导管破裂、卷曲、打折，引流液异常等，出现上述问题需及时前往医院。（7）饮食指导：CAPD病人蛋白质的摄入量一般要保证1.0～1.2g/(kg·d)，其中超过半数应是优质蛋白，同时要避免高磷饮食。确保足够的热量，食物应含有丰富的维生素和纤维素。最好能结合常见食物的模具进行饮食宣教，使病人及家属更直观地理解。适当控制饮水，量出为入，每天液体的入量根据每天的尿量和腹膜透析超滤量而定。【腹膜透析病人培训】1.腹膜透析护士对新入腹膜透析病人进行培训，内容如下：（8）锻炼指导：适当进行锻炼，如散步、慢跑、打太极拳等。不可从事剧烈、会导致腹压增加的项目。在进行锻炼前要妥善固定导管。（9）腹膜透析的记录：指导病人监测并记录腹膜透析相关重要指标，如血压、干体重、24h尿量、超滤量、饮水量等，随访时带上记录本到腹膜透析中心。【腹膜透析病人培训】

在培训结束时，对新入腹膜透析病人考核基础知识、操作能力、居家自我管理能力。测试病人所有的换液操作，对教学进行总结性评估，病人和（或）照顾者需达到培训的最低要求：①能运用无菌技术进行腹膜透析