心力衰竭HEARTFAILURE课件

心力衰竭HEARTFAILURE概念心力衰竭绝大多数情况下是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环或体循环淤血的表现。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心功能不全（cardiacdysfunction）在理论上是一个更广泛的概念，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。病因基本病因各种类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭心肌由代偿最终发展为失代偿的病因大致上可分为两大类病因原发性心肌损害为节段性心肌损害见于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死缺血性心肌损害为弥漫性心肌损害见于各种类型的心肌炎及心肌病心肌炎和心肌病最为常见：糖尿病心肌病心肌代谢障碍性疾病罕见：维生素B1缺乏（脚气病）、心肌淀粉样变性等病因心脏负荷过重高血压主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄左心室收缩期射血阻力↑右心室收缩期射血阻力↑见于压力负荷（后负荷）过重：病因心脏负荷过重容量负荷(前负荷)过重：volumeload(preload)↑主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全→左心室容量负荷↑见于肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全→右心室容量负荷↑病因诱因可诱发心力衰竭症状出现或加重的某些因素称为诱因1）感染：最常见的呼吸道感染，其次为感染性心内膜炎、全身感染等2）心律失常最常见最重要的是心房颤动

其他为各种类型的快速性心律失常以及缓慢性心律失常3）血容量增加：如摄入钠盐过多，输液过多、过速等病因诱因6）原有心脏病变加重或并发其他疾病如：4）过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等5）治疗不当：如不恰当停用洋地黄药物或降压药等冠心病发生心肌梗死、风心病出现风湿活动合并甲亢、贫血、肺栓塞等心衰的类型（Classification）按心衰发生的部位指左心室代偿功能不全而发生的心衰，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见左心衰以体循环淤血为主要表现，单纯右心衰见于肺心病及某些先心病右心衰左右心都发生衰竭全心衰心衰的类型（Classification）按发病的急缓急性心衰因急性严重心肌损害或突然加重的负荷，在短时间的发生衰竭，临床上以急性左心衰常见。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，慢性心衰临床居多。慢性心力衰竭

chronicheartfailure临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭主要为肺淤血及心排血量降低的表现，临床上最常见临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--症状肺淤血为主的症状程度不同的呼吸困难（dyspnea）：随着病情发展，程度逐渐加重左心衰时最早出现的症状，系因运动时回心血量↑→左心房压力↑→加重肺淤血，表现为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解①劳力性呼吸困难临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--症状肺淤血为主的症状肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，被迫采取高枕卧位、半卧位、甚至坐位以减轻症状。②端坐呼吸原因平卧位→回心血量↑且膈上抬→加重肺淤血坐位→回心血量↓且膈下降→减轻肺淤血临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--症状肺淤血为主的症状患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多数端坐休息后可自行缓解。③夜间阵发性呼吸困难其发生机制睡眠平卧位→因心血量↑→肺血量↑→加重肺淤血入睡时迷走神经张力↑→小支气管收缩→肺泡通气↓平卧位→膈上抬→肺活量减少临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--症状肺淤血为主的症状咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支气管粘膜淤血所致咳嗽：开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻。咳痰：常为白色泡沫状痰，肺水肿时可为粉红色泡沫状痰。咯血：有时痰中带血丝，偶有大咯血。临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--症状心排血量（CO）不足为主的症状肺部湿罗音：由于肺毛细血管压↑，液体渗出到肺泡所致，随病情的由轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直至全肺（下垂性湿罗音）。心脏体征：除基础心脏病的体征外，慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、P2亢进、心率快、舒张期奔马律。临床表现（clinicalmanifestation）左心衰竭--体征除基础心脏病的体征外，慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、P2亢进、心率快、舒张期奔马律。心脏体征由于肺毛细血管压↑，液体渗出到肺泡所致，随病情的由轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直至全肺（下垂性湿罗音）肺部湿罗音临床表现（clinicalmanifestation）右心衰竭主要为体静脉淤血的表现（一）症状：Symptom消化道症状：由于胃肠道及肝淤血所致。可有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等。劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰已有呼吸困难存在，单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困难。临床表现（clinicalmanifestation）右心衰竭（二）体征Sign胸腔积液：也是体静脉压↑所致，胸水多为双侧，如为单侧以右侧多见（可能与右膈下肝游血有关）。心衰好转时，胸水常可吸收。水肿（edema）：因体静脉压增高所致。特征：为重力性水肿，表现为首先出现身体下垂部位，常为对称性，压陷性。临床表现（clinicalmanifestation）右心衰竭（二）体征Sign颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张（主要体征）。肝颈静脉反流征阳性—具有特征性。肝大：因肝淤血所致，肝大常伴压痛。长期右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及腹水。心脏体征：基础心脏病的原有体征，右心衰时因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。诊断及鉴别诊断诊断心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的首先明确基础心脏病的病因，病理解剖评价心功能：心功能分级①根据症状②客观指标诊断及鉴别诊断鉴别诊断与支气管哮喘鉴别心源性哮喘支气管哮喘年龄多见老年人多见青少年病因高血压慢性心瓣膜病史等过敏史临床表现发作时必须坐起重者肺部有干湿性罗音甚至咳粉红色泡沫样痰发作时不一定强迫坐起肺部以哮鸣音为主咳白粘痰后呼吸困难可缓解治疗（Treatment）治疗原则和目的治疗原则病因治疗调节心衰的代偿机制，减少其负面效应；拮抗神经内分泌的激活，防止左室重构，减轻心肌负荷。治疗目的提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率治疗（Treatment）治疗方法基础病因的治疗如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸型的纠正手术等。消除诱因最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素--病因治疗休息resting治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷休息原则：根据心功能状态而定限制体力活动，避免精神刺激心功能Ⅰ级：避免过重体力活动Ⅱ级：休息、适当活动Ⅳ级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情好转逐渐增加活动量。Ⅲ级：限制活动，增加卧床休息控制钠盐摄入治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷有利于减轻水肿等症状注意：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症。轻度心衰<5g/日，中度≤3g/日，重度<1g/日控制钠盐摄入利尿剂（diureticagents）治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷是心衰治疗中最常用药物目的：通过排钠排水，缓解肺淤血，减轻水肿注意：当左室充盈压不太高情况下，大量利尿

可使心排血量↓利尿剂（diureticagents）治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷血管扩张剂的应用（1）小静脉扩张剂作用机制：扩张容量血管（小V），降低回心血量减轻前负荷，肺淤血减轻。但与利尿剂一样，不能增加心排血量。治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷制剂：临床以硝酸盐制剂为主。适用于急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和（或）关闭不全伴肺循环阻力增高和肺淤血者.①硝酸甘油（nitroglycerin）②硝酸异山梨酯③单硝酸异山梨酯治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷血管扩张剂的应用（2）小动脉扩张剂作用机制：扩张外周阻力血管（小A），减轻心脏后负药，改善左心室射血功能。同时，LVEDP及相应肺血管压力↓→减轻肺淤血。治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷制剂：①α1受体阻断剂：哌唑嗪，乌拉地尔等。

极易产生耐药性，扩张小A，亦扩小V。②直接舒张血管平滑肌的制剂：双肼屈嗪。③硝酸盐制剂。治疗（Treatment）治疗方法--减轻心脏负荷血管扩张剂的应用（3）扩张小A、小V制剂硝普钠SodiumNitroprossideSNP作用机制：扩张小A、小V，为常用的静脉滴注制剂适用于急性左心衰竭与肺水肿，尤其伴高血压者应首选硝普钠治疗。对难治性心力衰竭有较好疗效。对心源性休克，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

治疗（Treatment）治疗方法--增加心排血量对已有心衰的患者应用正性肌力药物→可加强心肌收缩力→提高心排血量地高辛口服制剂01毒毛花甙K快速作用类，iv后5分钟起作用03毛花甙丙（西地兰）为静脉注射制剂02常用制剂治疗（Treatment）治疗方法--增加心排血量非洋地黄正性肌力药主要有肾上腺受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂（PDFA）肾上腺受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺兴奋β受体治疗（Treatment）治疗方法--增加心排血量磷酸二酯酶（PDEI）1）作用：增加心肌收缩力，扩张外周

血管，长期疗效不肯定。2）制剂：氨力农和米力农，后者增加