项目一对患者进行入院评估任务四常见症状评估55课件

项目一对患者进行入院评估任务四：常见症状评估实习护生症状评估的学习内容一、常见症状的定义二、常见症状的病因、发生机制三、常见症状的临床表现/身心反应四、护理评估要点五、相关护理诊断/合作性问题症状评估的学习目标掌握症状的概念、临床表现特点、患者的身心反应；掌握症状的评估要点；能根据评估要点，提出与之相对应的护理诊断；熟悉症状的常见病因；了解症状的发生机制；复习回顾症状是指患者主观感受到的不适、痛苦或某些客观病态改变。如疼痛、恶心、眩晕、黄疸等。“广义的症状”也包括了某些体征。是患者就医的“主要原因”。同一种疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有相同的症状。发热1常见症状评估731一、发热的定义发热：就是体温高于正常吗？成人口腔温度：36.2℃-37.2℃影响：昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、进餐、环境等。波动范围：不超过1℃。正常体温9体温调节中枢？体温升高超过正常范围产热增多减少散热发热：在某种情况下，体温调节中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多、散热减少，致使体温高于正常范围，即为发热（fever）。一、发热的定义致热源

本身功能紊乱11下丘脑是间脑的组成部分，是内脏及内分泌活动的高级神经调节中枢。正常体温（口温）

36.3℃——37.2℃二、发热的病因和发生机制二、病因和发生机制1、病因

感染性发热——主要因素，病原体感染所致，尤以细菌感染最多见；各种急慢性，局部、全身性感染均可引起发热。非感染性发热（非病原体所致）

无菌坏死物质吸收（低热）；免疫性疾病；内分泌、代谢疾病；皮肤散热障碍；体温调节中枢直接受损（高热无汗）；自主神经功能紊乱（属于功能性发热，包括夏季热、精神紧张发热、剧烈运动后发热，女性月经前或妊娠初期发热。多为低热。）2、机制（1）致热源性发热：外源性致热源、内源性致热源二、病因和发生机制激活白细胞产生和释放

内源性致热源外源性致热源体温升高骨骼肌紧张性增高

皮肤血管收缩

体温调节中枢散热减少产热增加交感N运动N血脑屏障微生物病原体炎性渗出物无菌坏死组织抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素2、机制（1）致热源性发热：（2）非致热原性发热:

体温中枢直接受损产热增高的疾病，如甲亢散热减少的疾病，如广泛性皮肤病二、病因和发病机制三、发热的临床表现

低热

中度热

高热超高热

37.3℃38℃39℃41℃三、临床表现1、临床分度：一次测量的结果分度低热中度热高热超高热T(℃)37.3-3838.1-3939.1-41>41

体温上升期——高热持续期——体温下降期2、发热的临床过程与特点

骤升型体温在数小时内达39~40℃以上，常伴有寒战，小儿易发生惊厥。常见于肺炎球菌肺炎、疟疾、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液反应等。

缓升型体温逐渐上升，数日内才达高峰，多不伴寒战。常见于伤寒、结核病等。

体温上升期——高热持续期——体温下降期2、发热的临床过程与特点

意识：谵语、幻觉，小儿高热易出现惊厥消化：食欲下降、恶心、呕吐营养：消瘦口腔：口唇疱疹、舌炎、齿龈炎

体温上升期——高热持续期——体温下降期注：体温下降期可引起脱水，重者可发生休克。2、发热的临床过程与特点

骤降体温在数小时内迅速降至正常，常伴大汗。常见于肺炎球菌肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎、输液反应等。

缓降体温在数日内逐渐降至正常。见于伤寒、风湿热等。3、热型及其临床意义热型（fevertype）：将发热患者数天测得的体温结果，分别记录在体温单上，把它们连接起来绘制而成的体温曲线形态图。不同病因可表现出不同的热型,常见热型如下：（1）稽留热：

T>39-40℃

24h波动<1℃

见于伤寒病高热期，大叶性肺炎实变期高热不退

（2）弛张热：

T>39℃

24h波动>2℃

T最低时>正常见于败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核（3）间歇热高热与正常体温反复交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎

（4）不规则热无一定规律，见于感冒，结核1、相关病史或诱因发热有关的病因、诱因2、发热的临床表现特点发热程度、热期、热型等起病缓急、病程长短四、评估要点3、诊断、治疗、护理经过有无用药、药物种类、剂量、疗效有无采取物理降温措施，方法及疗效4、发热对患者的影响有无食欲减退、体重下降、脱水、口腔炎症等营养与代谢形态的改变有无谵妄、幻觉等意识障碍的发生小儿高热要注意有无惊厥四、评估要点意识障碍惊厥高热病人往往会出现很多并发症，如意识障碍、惊厥等生命体征体温作为反应生命质量的第一项指标随时监测，动态掌握病人的病情四、发热的护理诊断五、相关护理诊断1、体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。2、体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及

营养物质摄入不足有关。4、潜在并发症：意识障碍5、潜在并发症：惊厥疼痛1常见症状评估2

一、疼痛的定义

疼痛是临床最常见的症状之一，通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。与痛阈和意识有关。二、病因和发生机制（一）常见疼痛及病因：胸痛疼痛腹痛头痛骨、关节痛肌肉痛局部炎症内脏缺血机械压迫自主神经失调外伤牵涉原因（二）疼痛的分类：皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛

特点又称深部痛是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛机械和化学刺激，肌肉缺血均可引起因内脏器官受到机械牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学刺激引起，发生缓慢持久，定位常不明确

内脏器官疾病引起疼痛的同时在体体表某部位也发生疼痛

去除病变后仍感到相应部位疼痛疼痛来自体表，多因皮肤黏膜受损所致为神经受损所致，可表现为剧烈灼痛或酸痛心肌梗死可以出现牵涉痛手臂痛肩膀痛牙痛1刺激2致痛物质释放3神经传递④中枢（三）疼痛的发生机制：三、临床表现1.部位2.性质3.时间4.频率5.程度6.加重或缓解因素（一）疼痛特点

一般疼痛最严重部位，往往是病变所在部位。1.部位钝痛：

酸痛、胀痛、闷痛

（实质脏器、肌肉、关节）锐痛：

刺痛、切割样、灼痛、撕裂样痛、绞痛

、钻顶样痛

（空腔脏器、皮肤）其他描述：

跳痛、牵涉痛（血管、神经）

2.性质特点急性疼痛

突然发作,开始时间明确持续时间短：（数分、数小时、数天）

易消除或缓解

慢性疼痛

>3个月以上，持续、顽固和反复发作常难控制3.时间（病程）特点间歇性阵发性周期性持续性持续性伴阵发性加剧4.频率特点与疾病发作和病程有关5.严重程度

微痛

似痛非痛，可忍受，能正常生活、睡眠；轻痛

范围局限，程度轻微，轻度干扰睡眠；甚痛

痛较重，常合并痛反应，如血压升高，心率加快，干扰睡眠，

需服止痛剂；剧痛

痛觉和痛反应强烈，干扰睡眠较重，无法忍受严重干扰睡眠，伴有自主神经功能紊乱或被动体位。特点情绪激动、用力、摇头、深呼吸、咳嗽、打喷嚏、饱餐、受寒、吸烟等。经休息、口服药物好转。6.诱发、加重和缓解因素

（二）疼痛的影响因素

经验与记忆精神状态注意力个性年龄与性别经济、文化

与疼痛有关的心理、社会因素痛苦面容、大汗、血压升高，呼吸、心率增快，面色苍白，严重者→休克；呻吟、哭泣，强迫体位；休息、睡眠障碍；胃肠功能紊乱→食欲下降、恶心、呕吐。生理反应（三）机体的反应心理反应

恐惧、焦虑、抑郁、愤怒。社会适应的改变

影响正常生活、工作及社交活动。四、评估要点有无与疼痛相关病史或诱因：心脏病史、近期手术史、吞咽异物或腐蚀剂史、胆石症史疼痛要点诊疗和护理经过对日常生活和功能型态的影响：睡