跌倒、压疮、坠床的管理课件

压疮及防坠，防跌管理

—冯怡2014-3-25压疮了解压疮压疮危险评估工具以及应用采取措施二、压疮危险评估工具

-----Braden评分表美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容►感知能力完全受限1分，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分►潮湿度

持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分►活动能力

卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分►移动能力

完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分►营养摄取能力

重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营养摄入良好4分。►摩擦力和剪切力

已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。采取措施

轻度危险：1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免拖，拉，拽。5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好相关记录中度危险：

1.告知家属及患者并确认签字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈）4.处理危险因素，可使用气垫床5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。高度危险：1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。4.病情变化随时评分极度危险：1.同高度危险措施。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报护理部。

牢记压疮预防7要点

√勤翻身√勤观察√勤擦洗√勤按摩√勤整理√勤更换√勤交班跌倒、坠床管理工作流程做好跌倒、坠床的预防和宣教

↓做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教

↓患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理

↓评估生命体征于伤情↓通知值班医生处理，同时通知家属↓协助医生处理↓汇报病室护士长、科护士长、护理部跌倒、坠床评估患者新入年龄≥65岁或＜6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院前一年有跌倒、坠床史。病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。有视力障碍患者依从性低或沟通困难患者躁动不安患者有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。

高危患者跌倒、坠床评估频次•首次评估总分＜4分，病情稳定者评估一次即可。•首次评估总分≥4分，提示有高度危险，病情稳定者每周评•估一次，病情不稳定者每周评估2次。•病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2次，若连续评估3次分数均＜4分，则可暂不再评估患者跌倒坠床后的护理处置

原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。√立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。√检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎缝合。三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或功能损害√立即通知家属。√视情况将患者扶回病床或安置在安全处。√协助