诊断学绪论问诊及病历书写课件

诊断学绪论诊断学的概念：是研究如何运用诊断疾病的基础理论，基本知识，基本技能和诊断思维，对患者提出诊断的一门学科，是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。绪论一、诊断学的学习内容1、病史采集2、常见症状3、体格检查4、体征5、实验室检查6、辅助检查7、病历书写8、临床诊断思维绪论三、建立正确的诊断思维1、去粗取精，去伪存真不能只见树木，不见森林不能只见现状，不顾历史整体分析，动态思维2、理论学习，反复实践互相启发、相互学习、取长补短增加深度、拓宽广度、多思维角度

绪论三、建立正确的诊断思维3、一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能做出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助于临床治疗的选择。4、诊断应基于最新证据，按照循证医学理念。5、感性认识上升为理性认识，再指导于临床实践。不断总结经验和吸取教训。绪论四、学习诊断学的要求：1、能独立进行全面系统的问诊，熟练掌握常见症状、体征及其临床意义。2、能以规范的手法进行系统、全面、重点有序的体格检查。3、掌握常用实验室检查项目的选择依据，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。4、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。绪论四、学习诊断学的要求5、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的病例。6、能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊断思维进行分析，并提出初步诊断。第二篇问诊第二节问诊的医德要求1、严肃认真2、尊重隐私3、对任何患者一视同仁4、对同道不随意评价5、患者教育和健康指导（问诊不单为了诊断，还应该宣教）第二章问诊的内容

（一）一般项目姓名、性别、年龄、职业、民族、居住地、工作单位、病史陈述者等（二）主诉1、主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。2、不容易简单的将患者所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。第二章问诊的内容（三）现病史

1、起病情况与患病的时间（起病疾患、发病时间）2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素）3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况（评估患者身体状况、病情的轻重及预后）第二章问诊的内容（四）既往史

1、既往的健康状况和过去曾经患过的疾病2、包括各种传染病、外伤手术、预防注射、输血、过敏等3、对居住或生活地区的主要传染病和地方病史4、记录顺序一般按年月的先后排列第二章问诊的内容（五）系统回顾1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿系统5、造血系统6、内分泌系统及代谢7、神经精神系统8、肌肉骨骼系统（记忆方法：按照科室进行回顾）第二章问诊的内容（八）月经史与生育史1、月经史记录格式如下：

行经期（天）初潮年龄--------------末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）

3-5天14---------2012年1月8日（或50岁）28-30天

2、妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术史、围生期感染、计划生育、避孕措施等，是否患过影响生育的疾病。第二章问诊的内容(九)家族史1、家庭成员是否有与患者同样的疾病（症状）2、有无与遗传相关的疾病3、对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄4、若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧1、建立良好的医患关系，缩短距离，寻求信任2、让患者充分陈述和强调他认为重要的情况和感受3、追溯手法症状开始的确切时间，直至目前的演变过程4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向患者说明将要讨论的新话题及其理由5、根据具体情况采用不同类型的提问。A、一般性提问（开放式提问）可获得大量资料B、直接提问用于收集一些特定的有关细节C、选择提问为了系统有效的获得准确的资料D、诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使患者易于默认或附和医师的诱问E、责难性提问常使患者产生防御心理F、连续提问可能造成患者对要回答的问题混淆不清第三章问诊的方法与技巧6、提问时要注意系统性和目的性7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结8、避免医学术语9、有了收集尽可能准确的病史，有时医师要引证核实患者提供的信息10、仪表、礼节、举止友善11、恰当的评价、赞扬与鼓励12、询问患者的经济情况，鼓励患者设法寻找积极和精神上的支持和帮助13、了解患者期望，患者就诊的确切目的和要求14、巧妙而仔细的各种方法检查患者的理解程度15、患者咨询的问题不清楚时不要不懂装懂或随便应付16、问诊结束时要谢谢患者的合作，告知患者合作的重要性第三章问诊的方法与技巧第二节重点问诊的方法问诊必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和环节因素及相关症状等随着问诊的进行，医师逐渐形成诊断假设，判断该患者可能是哪些器官、系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊。问诊本身就是收集客观资料与医师的主管分析不断相互作用的过程，建立诊断假设、检验假设诊断和修正假设诊断都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是文化和收集资料的简单行为。第三章问诊的方法与技巧第三节特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意5、多种症状并存6、说谎和对医师不信任7、文化程度低下和语言障碍8、重危和晚期患者9、残疾患者10、老年人11、儿童12、精神疾病患者日内瓦宣言值此就医生职业之际，我庄严宣誓为服务于人类而献身。我对施我以教的师友衷心感佩。我在行医中一定要保持端庄和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位,病人