重症急性胰腺炎诊治概念的课件

重症急性胰腺炎诊治概念的进展及营养支持2/25/2025近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，已逐步达成共识。2/25/20251，全身评分系统2/25/2025Serumcalcium<2mmol/LHematocritfall>10%Basedeficit>4mmol/LFluidsequestration>6L3分以上为重症胰腺炎3分以下病死率0.9%，3~4分为16%，5~6分为40%，6分以上为100%2/25/2025APACHE2(acutephyologyandchronichealthevaluation)评分系统1981年由Knaus提出，包括34个参数。1985年作修改，共15项指标，不受入院时间限制，可反复评估严重程度，8分以上为重症胰腺炎。1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3分和3分以上，APACHE28分以上规定为重症胰腺炎。2/25/20252,局部评估2/25/2025BEGER称重法（手术病人）坏死面积切除坏死组织胰腺坏死3cm×5cm<50g<30%5cmX8cm<120g50%>120g次全胰坏死>190g全胰坏死2/25/2025胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死61级0~3分，2级4~6分，3级7~10分<2分无死亡，7~10分病死率17%，AB级无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%，D级病死率8.3%，E级病死率17.4%2/25/2025瑞金医院CT评分系统头体尾三部分，每部分四个区，共12区，每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离）0~6分为1级，7~10分为2级，11~14分为3级，15分以上为4级。2/25/2025多器官功能不全评分系统呼吸(PaO2/FiO2mmHg)>300226~300151~22576~150<=75肾（血肌酐umol/L)<100101~200201~350351~500>500肝（胆红素umol/L)<2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)<1010~1515.1~2020.1~30>30血小板计数2/25/2025>128.1~125.1~82.1~5<2Glasgow1513~1410~127~9<62/25/20253重症急性胰腺炎的诊断标准中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎：1.血，尿淀粉酶增高（>500单位或突然下降至正常，但病情变化）2.血性腹水，其淀粉酶增高（>1500单位）3.难复性休克。4.B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润2/25/202596年第2次方案重症急性胰腺炎1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或假性囊肿等局部并发症或二者兼有。2/25/20252.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊肿。重症急性胰险炎的APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。2/25/20253病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。2/25/2025二重症胰腺炎治疗概念的进展50~60年代内科治疗，方法措施有限，死亡率高，予后被认为必死无疑。2/25/202570年代后期~80年代外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然感染，导致死亡观点指导下，手术范围大，手术次数增多，手术时间提前，死亡率在40%左右。2/25/202580年代末~90年代初个体化治疗方案，非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术治疗100%成功。2/25/2025三，重症急性胰腺炎的病程与综合治疗2/25/2025第一病程早期休克及早期并发症如ARDS等。第二病程全身细菌感染及深部霉菌感染。第三病程后腹膜脓肿。2/25/2025四，重症急性胰腺炎的营养支持2/25/20251，重症急性胰腺炎的营养及代谢状态在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代谢及营养表现为：能量消耗糖异生蛋白降解尿素氮增加等高代谢状态外周胰岛素拮抗，导致高血糖低钙血症，低镁血症2/25/2025胃肠外营养（PN）开始时间，多在一周末，此时病情已相对稳定。需监测血糖和合适的胰岛素输入，使血糖稳定。静脉使用脂肪乳的争议：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可静脉应用脂肪制剂。2/25/2025作用与优点：1，改善和维持小肠粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止肠功能衰竭时引发的一系列并发症。2，减轻淤胆引发的致命性的坏疽胆囊炎。3，营养物质经静脉系统吸收，输送到肝，改善肝功能，有利于肝的蛋白