高血压脑出血 相关课件

自发性脑出血

颅内压监测与血压控制2011年7月自发性脑出血新进展发病率

全世界自发性脑出血年发病200万，我国则达100万人之众，而高血压脑出血占50~70万左右卒中患者中约20%属于脑出血结果30天死亡率为35%~52%6个月后仅20%患者具备独立生活能力花费美国脑出血患者花费平均12.9亿美元/年；我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约3万元/人自发性脑出血三个阶段原发出血*血肿扩大（再出血）**：血肿量增加12.5ml或者扩大33%血肿周围水肿***死者中>50%死于出血后24小时内。**影响预后最主要因素：约30%患者24小时内，其中2/3发生于出血后1~4小时内；发生血肿扩大者，死亡率增加5倍。治疗手段

开颅血肿清除术

微创手术治疗立体定向血肿穿刺钻孔血肿碎吸+引流术内窥镜手术脑室穿刺外引流

保守治疗促凝血治疗抗纤溶治疗自发性脑出血新进展治疗年轻患者，无ICH高危因素或脑室内出血者应行脑血管造影或CTA检查，排除血管病钻孔血肿碎吸+引流术血肿穿刺+溶血外引流保守药物治疗与血肿穿刺+溶血外引流疗法相比较，死亡率无显著差异，但是，第二种疗法可使更多患者具备独立生存能力（Int.J.Stroke2009，4:11–16.).也有单中心研究认为血肿穿刺+外引流疗法可改善患者预后和减少残疾，内窥镜疗法有助于减少死亡率早期清除血肿，有利于减少死亡率，但同时又增加了再出血风险（Neurology2001，56：1294–1299；Neurology2004，63：461–467.)开颅血肿清除术

早期开颅清除血肿治疗结果可降低死亡率，但患者神经功能结果并不优于对照组(Lancet2005，365：387–97).

血肿量：<30ml者，死亡率19%;>30ml者死亡率呈指数倍增加；>60ml者，死亡率>90%；

血肿位置：1年死亡率深部出血51%，脑叶出血57%，后颅窝小血肿42%，脑干出血65%；而40%患者并发脑室出血，加重病情

血肿周围水肿：除外巨大血肿，通常血肿周围水肿多数因炎性反应、细胞毒性反应导致

血压控制：90%入院时血压>160/100mmHg

血糖控制预后相关因素血压与脑出血

高血压与再出血（约30%）JNeurosurg,1994,80:51-57.5小时后2007版我国脑血管防治指南

慎重降压：标准为180/105mmHg左右,即收缩压在(170～200)mmHg或舒张压在(100～110)mmHg；

不需要降压：收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg者,不需要降血压治疗。

需要升压：血压过低者还应当升压治疗,以保持脑灌注压。国际上关于控制血压观点24小时持续高血压和24小时内快速降血压，后果均不佳。（LancetNeurol2008，7：391–399）早期持续降血压并没有改善预后正方：积极控制血压

ICH急性期控制收缩压140~110mmHg是安全的，可减少血肿增加、神经症状体征恶化以及住院死亡率（NeurocritCare2007,6:56–66）反方：温和控制血压European

UnionStrokeInitiative(EUSI)推荐标准主张根据患者病前情况选择降压策略有高血压病史或慢性高血压病者：推荐降压起始值为180/105mmHg；目标降压值：160/100mmHg(或MAP120mmHg).没有高血压病史者推荐降压起始值为160/95mmHg,目标降压值：150/90mmHg(或MAP110mmHg).降压不能超过基础值的20%综合观点

同意控制血压，但是，血压控制过低，对患者预后有不良影响血压控制的安全范围是多少？总医院NICU脑出血BP/ICP控制初步探讨病例数17例

33~74岁，平均54.1±16.0岁，男：女=14:3均诊断为高血压脑出血

有高血压病史10例，无高血压病史7例均外科治疗

开颅血肿清除术7例，立体定向血肿穿刺4例，脑室外引流6例均放置脑实质内颅内压探头

使用甘露醇控制颅内压使用硝酸甘油或硝普钠静脉应用控制血压治疗结果入院时GCS3~11入院时GCS3~45~89~1213~15例数4930出院时GCS3~45~89~1213~15例数528出院时GCS3~15死亡率23.5%，其中恢复良好率70.6%再出血1例p≈0.05脑出血患者的入院GCS决定了出院GCSMAP与GCS脑出血患者的MAP与出院时GCS关系p=0.009ICP、MAP与GCSGCS≦8者24小时ICP与BP24小时收缩压目标160~180mmHg的病例1~45~89~1213~1617~2021~24压力mmHg小时结果:入院时2例GCS=5，1例GCS=6,出院时1例GCS=5者进展为15分，其他2例12分平均住院日:22天，平均血肿量67mlGCS≦8者24小时ICP与BP1~45~89~1213~1617~2021~24压力mmHg小时24小时收缩压目标140~160mmHg的病例结果：入院时2例GCS=5，1例GCS=8,出院时2例GCS=5者分别进展为12和13分，GCS8者进展为13分平均住院日：34天，平均血肿量37ml24小时收缩压目标160~180mmHg的病例GCS≦8者，7天ICP与BP关系压力mmHg天数GCS<8者7天ICP与BP1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例，持续6天后死亡ICP监护及其对BP调控作用减少了CT复查次数减少了甘露醇用量及时在ICP升高时检查CT有效防止BP调节过低或过高，充分保证脑灌注压NICU调控血压与ICP的优势连续监控，可保证调控到分钟等级设备齐全，可保证调控的精确性NICU调控血压与ICP的优势设备齐全，可保证调控安全性和有效性NICU调控血压与ICP的优势颅内压控制的基本架构颅内压（mmHg)术后时间（小时）*黑线代表应用甘露醇脱水红线代表间断甘露醇应用同时加用速尿脱水绿色代表甘露醇用量改为Q8h结论