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文档简介

工伤关联鉴定申请书范文一、基本信息a.申请单位名称：____________________b.申请单位性质：____________________c.申请单位地址：____________________二、事故经过a.事故发生时间：____________________b.事故发生地点：____________________c.事故发生原因：____________________d.事故发生经过：①事故发生前，员工正在进行何种工作？②员工在事故发生时是否处于正常工作状态？③事故发生时，员工是否受到意外伤害？④事故发生后，员工采取了何种紧急措施？三、伤害情况a.伤害部位：____________________b.伤害程度：____________________c.伤害原因分析：①事故发生时，员工是否违反操作规程？②事故发生时，是否存在安全隐患？③事故发生时，是否存在第三方责任？④事故发生时，是否存在不可抗力因素？四、鉴定申请a.鉴定目的：____________________b.鉴定要求：①请鉴定机构对事故原因进行鉴定；②请鉴定机构对员工伤害程度进行鉴定；③请鉴定机构对事故责任进行鉴定；④请鉴定机构提出预防措施及整改建议。五、相关证据a.事故现场照片：____________________b.事故现场视频：____________________c.员工受伤照片：____________________d.员工病历：____________________e.工作记录：____________________f.其他相关证据：____________________六、鉴定机构选择a.鉴定机构名称：____________________b.鉴定机构资质：____________________c.鉴定机构联系方式：____________________七、申请单位承诺a.申请单位保证所提供的信息真实、准确、完整；b.申请单位保证积极配合鉴定机构进行调查；c.申请单位保证遵守鉴定机构的相关规定；d.申请单位保证按照鉴定结果采取相应措施。八、附件a.事故报告：____________________b.员工劳动合同：____________________c.员工入职登记表：____________________d.其他相关文件：__________________

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