羊水栓塞课件

定义在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥撒性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。典型表现以突发性低血压、低血氧和凝血功能障碍为主。高危人群高龄产妇：宫颈坚韧不易扩张，宫缩和胎头的压迫容易引起宫颈破裂。经产妇：宫颈和宫体弹力纤维损伤，分娩时容易引起破裂。胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦等处的胎膜破口，可使羊水流入子宫的血管。死胎：胎膜渗透性增强。胎儿宫内窘迫：羊水浑浊、刺激性强。催产素引产中：易发生子宫收缩强导致羊膜腔压力过高。剖宫产：子宫切口的血窦大量开放。病理生理变化急性弥散性血管内凝血（DIC）1、羊水中含丰富的促凝物质（类似于组织凝血活酶Ⅲ因子），进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，一旦发生DIC，母血中大量凝血物质及纤维蛋白消耗。

2、羊水中含纤溶活酶，使高凝状态迅速转入纤溶状态，发生血液不凝而导致严重的产后大出血。病理生理变化急性肾衰竭由于休克和DIC导致急性肾小管坏死。临床表现肺动脉高压和心肺功能衰竭期(休克期)

根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。临床表现全身出血倾向（DIC）表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝，出血早期的出血量与血压下降不成比例、应用宫缩剂无效的特点。部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现。诊断一、发病诱因：胎膜早破、宫缩强、产程短、高龄初产、经产妇等。二、临床表现:一般发生在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后的短时间内，多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽等症状。以低血压、低血氧和凝血功能障碍为主。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。三、辅助检查：诊断（1）非特异性检查心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现（ST段压低）。同时有心动过速。胸片：表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。（2）特异性检查利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或心跳骤停时心内注射取血，镜下见到羊水成分可以诊断。治疗治疗原则：改善低氧血症，抗过敏和抗休克，防治DIC和肾功能衰竭，预防感染。抗过敏：早期使用大量糖皮质激素1、氢化可的松200mg静滴，每日可达500-1000mg。2、地塞米松20mg静推后20mg静滴。改善低氧血症：正压持续给氧至少用面罩给氧或使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。治疗解除肺动脉高压（解除小动脉及解除支气管的痉挛）供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟1次，至症状好转。心率快者不宜应用。酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。治疗抗休克，羊水栓塞导致的休克有多因性（与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关)，处理时因综合考虑补充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快补充血容量。适当应用升压药物：多巴胺10-20mg+10%GS250ml静滴，以保证重要脏器血供。纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静滴（根据动脉血气分析和酸碱测定）。防心衰：西地兰0.2—0.4mg静推。治疗预防肾功能衰竭，防感染预防肾功能衰竭：注意尿量，如补充血容量后仍少尿则可用速尿20mg-40mg静推防感染：选用肾毒性小的广谱抗菌素，如青霉素和头孢菌素类。产前产时产后羊水栓塞药物治疗宫口未开或未开全剖宫产无出血继续保守治疗宫口开全产钳助产无出血产后出血切除子宫继续保守治疗控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环预防破膜应在宫缩间歇时进行，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环，人工破膜时不兼行人工剥膜。正确使用缩宫素，在使用缩宫素时应专人看护，防止宫缩过强。剖宫产术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后应先吸尽宫腔内残留的羊水再注射催产素。产力过强,给予宫缩抑制剂或镇静剂。尽可能避免羊水污染：羊水污染多由滞产、胎膜早破并感染、胎儿窘迫、胎死宫内所致。对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥，经产妇、高龄初产等。