无痛病房课件

肝脏外科无痛病房建立新模式

目录一.肝脏外科建立无痛病房背景二.肝脏外科建立无痛病房模式术后疼痛广泛存在86%的患者住院期间存在术后疼痛，其中90%为中重度疼痛住院期间存在术后疼痛的患者比例(%)JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40术后疼痛是患者术前最关心的问题患者比例WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094.研究包括两项调查，一项是对300家美国医院的调查，调查者对这些医院的急性疼痛管理组或麻醉科主任进行电话采访，包括急性疼痛管理组的现状和将来、目的、服务项目、疼痛管理方法等36个问题；另一项对500位美国居民进行电话采访，包括对术后疼痛的态度和经验及其处理方法共36个问题。调查显示57%患者术前由于担心术后疼痛而畏惧做手术。术后疼痛不容忽视成人腹部手术后镇痛不足的原因：一项回顾性分析1994年36家医院3000例患者中87%存在中重度术后急性疼痛；至2008年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，1490例患者中仍有41%存在中重度术后急性疼痛。AlSamaraeeA,etal.Surgeon.2010Jun;8(3):151-8.Epub2010Feb12.肝脏外科手术特点一、手术创伤大

二、为增加手术显露，需应用肝拉钩牵引快速康复(ERAS)成功的关键

在于最小化术后疼痛改善的外科手术避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复方法论早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复。目录一.肝脏外科建立无痛病房背景二.肝脏外科如何建立术后镇痛新模式建立无痛病房是疼痛管理新模式实施的关键麻醉科医生外科医生病房护士无痛病房要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。

无痛病房的核心个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育(展板、患教手册)医护紧密配合的规范化疼痛管理流程

疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分>3分告知医生处理治疗个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性病人教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0

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5678910疼痛评估VASscore-record

肝脏外科如何建立术后镇痛新模式

无痛病房核心内容疼痛评估疼痛治疗患者教育术后疼痛处理的原则和目的1.重视健康宣教；2.选择合理评估；3.尽早治疗疼痛；4.提倡多模式镇痛；5.注重个体化镇痛。1.解除或者缓解疼痛；2.改善功能；3.减少药物的不良反应；4.提高生活质量。五大原则四大目的《骨科常见疼痛的专家处理意见》中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008:28(1):78-81.疼痛管理的方法和措施这种镇痛方式目前逐渐被淘汰缺点镇痛效果不确定镇痛方法不规范药物配伍不科学药量控制难度较大按需镇痛临床镇痛方式的改变定时镇痛优点镇痛效果确定降低给药剂量降低副作用缺点疼痛特别剧烈者可能还需要辅助使用其他镇痛方法术后疼痛治疗模式中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7

即重度疼痛非药物、外用药乙酰氨基酚或NSAIDs

非药物、外用药NSAIDs阿片或复方镇痛药非药物、外用药复方镇痛药、强阿片+辅助药物†NSAIDs反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法†辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估不同药物镇痛作用机制

外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX2抑制剂抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs类，尤其选择性COX2抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞外周神经阻滞GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:1831.RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-3432.T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–603.HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1724.RobertJ.Noverck,etalClinDrugInvest2001;21(7):465-4765.StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-5806.NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518-26强效安全不影响血小板聚集和出血时间4胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs5在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险6单支剂量40mg静注优于吗啡4mg1单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡12mg相当2联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应3显著提高术后患者整体评价3选择性COX-2抑制剂注射剂选择性COX-2抑制剂口服剂显著降低患者上和下

胃肠道不良事件发生风险4不影响术中和术后出血1不增加心梗的相对风险5显著缓解术后静息痛1显著减轻术后运动痛2有效抑制术后炎症反应3显著增加术后关节活动

范围1显著降低阿片类药物用量达40%1显著减轻阿片类药物的不良反应21.Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders2008;9(77):1-62.EkmanEF,etal.TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery2006;22(6):635-6423.辜晓岚，徐建国临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-214.ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-95.Lévesqueetal.AnnInternMed.2005;142:481-489强效安全医护患教育建立“无痛病房”的优势建立无痛病房获益

减少疼痛，提高生活质量更好康复锻炼，改善手术预后医患关系和谐，提高满意度提高手术顺应性患者层面科室建设层面提高整体镇痛水平成为管理创新的突破口增加科室凝聚力提高科室在行业内的知名度全球镇痛领导者骨关节炎/类风关急性疼痛强直性脊柱炎*围术期疼痛急性疼痛**神经病理性疼痛*Incountrieswhereindicationisapproved**inpatientswhere